重度晚发型卵巢过度刺激综合征一例

张惠玲

（深圳恒生医院生殖中心，广东 深圳 518102）

患者郑xx，31岁，2013年结婚，婚后性生活正常，2013年稽留流产1次，未避孕未孕4年。月经规律，3-4/28-30天，色量正常，有痛经6年，无进行性加重。2014年在深圳天伦医院行腹腔镜下“左侧卵巢巧囊肿剥除术+右侧卵巢巧囊电灼术+盆腔粘连松解术+子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管系膜囊肿切除术+子宫输卵管通液术”，双侧输卵管通畅。术后诊断：1.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；2.盆腔子宫内膜异位症；3.盆腔黏连；4.子宫浆膜下肌瘤；5.双侧输卵管系膜囊肿。2016年03月在深圳宝安妇幼监测排卵，指导同房6个月，有排卵，未孕。2017年02月深圳宝安妇幼CC促排卵，指导同房3个月，未孕。2017-08-07深圳宝安区沙井人民医院男方精液检查：精液量2.5 mL，精子密度78.9x106/mL，a级16.04%，b级14.33%，活动率36.18%。2017-11-09我院复查精液：精液量1.0 mL，精子总数61.73x106/mL，精子浓度61.73x106/ml，PR26.63%，正常形态精子率3%。要求助孕。

查体：身高155次cm，体重57.5kg，BMI23.93。

专科检查：外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫颈：光滑。子宫：前位，常大。

辅助检查：

（1）基础性激素：FSH6.67IU/L，LH 3.87IU/L，E2 151.68pmol/L，P 0.9nmol/L，T 1nmol/L，PRL 319.1mIU/L，AMH2.91ng/ml。

（2）B超：子宫前位，大小48x39x48mm，RFC3-4个，LFC4-5个。

（3）腹腔镜手术：2014年在深圳天伦医院行腹腔镜下“左侧卵巢囊巧剥除术+右侧卵巢巧囊电灼术+盆腔粘连松解术+子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管系膜囊肿切除术+子宫输卵管通液术”。

（4）男方精液检查：2017-08-07宝安区沙井人民医院男方精液检查：精液量2.5 mL，精子密度78.9x106/mL，a级16.04%，b级14.33%，活动率36.18%。2017-11-09本院复查精液：精液量1.0 mL，精子总数61.73x106/mL，精子浓度61.73x106/mL，PR26.63%，正常形态精子率3%。

诊断：（1）继发性不孕症。（2）子宫内膜异位症III期；（3）子宫肌瘤剔除术后。（4）瘢痕子宫。

治疗：患者于2017-11-09就诊我中心，2017-12-01行IVF治疗，采用激动剂长效长方案，曲普瑞林1.0mg降调，2017-12-15果纳芬225 IU启动，超促排卵13天，2018-12-27HCG日E28603pmoI/L，P2.7nmoI/L，＞14 mm卵泡6个，HCG10000IU扳机。2017-12-29取卵10个，获D3胚胎（8CII，5CII）2个，2018-01-01新鲜移植（8CII，5CII）2个胚胎，黄体支持：黄体酮60mgx12d，qd，im；安琪坦0.2，qd，阴塞。2018-01-13验血：β-HCG279.4mIu/L，E2＞3670PmoI/L，P＞127.2nmo/L。2018-01-20复查β-HCG 2859.3mIu/ml，E2＞8268.2pmoI/L，P＞127.2nmo/L，患者出现腹胀、气促，体重64kg，腹围96cm。B超提示：ROA64x48mm，LOA54x32mm，子宫前积液42x18mm，子宫后积液54x26mm。右侧胸腔积液：138x170mm。实验室检查：WBC12.08x10^9/L，HB153.7g/L，血压积0.462，ALT78U/L，AST65U/L，TP62.8，ALB37.3g/L，BUN2.62mmoI/L，E2＞3670pmoI/L，K+4.0mmoI/L，Na+137mmoI/L。2018-01-20，以“胚胎移植术后19天，下腹胀痛伴呼吸困难7天” 收住妇科住院部治疗，入院查体：T36.30C，P110次/分，R20次/分，Bp128/99 mmHg。右中上肺呼吸音减弱，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，率齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产型；阴道畅，见少量淡黄色分泌物，无异味；宫颈光滑，无举痛；未行子宫内诊检查。辅助检查：血HCG3087.8mIu/L， E28659.32pmoI/L ，P 962.4nmoI/L。处理给予：精脉补充羟乙基淀粉、晶体液、白蛋白，纠正低蛋白血症，那曲肝素4100IU皮下注射，黄体支持治疗。2018-01-21复查彩超：右侧背部肩胛线第7-11肋间可见前后径147mm无回声区，距体表约45mm，内透声可。提示：右侧胸腔大量积液，鉴于上述检查情况，宫内早早孕，胸腹腔大量积液，双侧卵巢增大，考虑“重度晚发型卵巢过度刺激综合征”。于2018-01-21行胸腔穿刺术，抽出淡黄色胸水800ml，胸水穿刺液常规李凡他试验示阳性，胸水总蛋白42.9g/L，葡萄糖5.77mmoI/L，乳酸脱氢酶89I/L，腺苷脱氨酶20.6U/L；革兰氏染色未找到细菌、未找到真菌、未找到抗酸杆菌，培养示无细菌增长。胸水细胞学检查示：图片内见较多间质细胞和少量淋巴细胞。2018-01-23出现腹胀、干咳、干呕，呼吸困难，查腹围94cm，移动性浊音阳性，右侧背部肩胛线第7-11肋间可见前后径约70mm无回声区，左右径171mm，陶氏腔游离液暗10mm，右髂窝液性暗区深27mm，左髂窝液性暗区23mm，肝隐窝液暗43mm，行胸腔穿刺，引流淡黄色清亮胸水800ml，术后闭夹引流，对症治疗。2018-01-25引流胸水2000ml。2018-01-29B超提示：宫内早孕6周，双胎（双绒毛膜囊双羊毛膜），胚胎存活。2018-01-31胸穿抽出胸水275mL。2018-02-02胸腔引流液650ml。2018-02-07胸水穿刺，引流出淡黄色胸水800mL。2018-02-09复查彩超：右侧肩背部肩胛线第7肋间可见前后径31mm无回声区，距体表约18mm；右侧肩背部肩胛线第8肋间可见前后径31mm无回声区，距体表约23mm；右侧肩背部肩胛线第9肋间可见前后径21mm无回声区，距体表23mm，超声提示：右侧胸腔少量积液。2018-02-11呼吸困难明显好转，恶心、呕吐明显，无腹痛及阴道流血。复查B超示：宫内早孕8周，双胎，双绒毛膜双羊膜囊，胚胎存活。右侧胸腔积液，双侧卵巢稍大。复查血常规WBC12x109/L，N79.2%，C-反应蛋白示正常，肝功能示ALT103U/L，AST45U/L，D-二聚体3.46mg/L，血HCG162919.66mIu/L，E23670pmoI/L，P＞127.2nmoI/L。余复查无异常，患者要求自动出院，出院后继续抗凝治疗，隔期复查，随诊。患者出院后产检平顺，于2018-08-27宫内孕36w+5剖宫产分娩体重2.35kg及2.6kg双胎女活婴。

卵巢过度刺激（OHSS）概念：卵巢过度刺激是一种医源性疾病，由于卵巢对卵巢刺激药物反应过度，出现以双侧卵巢多卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性增加及第三体腔积液为主要特征的病理生理过程，可引起一系列临床症状，严重时危及生命。根据临床症状及实验室检查结果，可将OHSS分为轻、中、重度。轻度发生率20%-30%，中重度发生率3%-8%。自然妊娠中出现的OHSS偶有报道，可能与卵泡刺激FSH受体基因突变有关

OHSS发病机制及病理生理改变：OHSS病理生理改变为血管内皮损伤，毛细血管渗透性增加导致血管内液体渗漏至血管外。卵巢刺激过程中，由于大剂量使用促性腺激素，导致多卵泡发育，使得体内雌激素水平过高，加之内外源性人绒毛膜促性腺激素的升高，会激发体内一系列炎症反应。血管内皮生长因子（VEGF）是介导OHSS发生发生的关键炎性介质，此外，其他炎性介质如白细胞介素-6，白细胞介素-Ib，血管紧张素II、胰岛素样生长因子-I、转化生长因子-b，肾素-血管紧张素-醛固酮系统直接或间接参与了OHSS病理过程，在这些炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高，血管内皮蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透浓度增高，血管内水分迅速进入组织间隙而出现腹水、胸腔积液、外阴水肿，同时伴有有效循环血量下降，出现少尿、电解质紊乱，严重者出现肝肾功能受损、血栓形成及低血容量休克。该患者右侧胸腔积液考虑与解剖有关。

临床表现：临床表现为恶心、呕吐，纳差、腹胀、全身或局部水肿、气急、少尿，严重者出现无尿或不能进食；双侧卵巢增大且质脆，并发卵巢破裂时出现剧烈腹痛。病情发展导致单一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脱落，出现栓塞症。临床表现为体重增加、腹部不同程度膨隆、腹围增大、下腹部压痛，以及出现胸腹水症。

分型：据O H S S 发生时间可分为早发型及迟发型OHSS。早发型OHSS常与卵巢反应有关，一是由于卵巢刺激过程中多个滤泡发育，血清雌二醇显著增加，二是由于外源性HCG扳机促进卵泡成熟，常发生至HCG注射后3-9天。迟发型OHSS则是妊娠分泌的内源性HCG或用于黄体支持的外源性HCG引起的，常出现于注射HCG后10-17天。

分类：

轻度分为I级和II级。

I级：腹胀或腹部不适。

II级：恶心、呕吐、腹泻，卵巢直径增大小于等于5cm。

中度：III级：超声显示腹水征，卵巢直径增大至5-12cm。

重度：分为VI级和V级。

VI级：腹水或胸腔积液、呼吸困难等临床证据，卵巢直径增大大于等于12cm。

V级：血液浓缩，血液粘稠度增加，凝血功能异常肾脏血流灌注减少。

OHSS预防及治疗：

（1）制定个体化促排卵方案：对于年轻、瘦小、PCOS高危人群，降低Gn使用剂量。拮抗剂方案用于卵巢高反应，可有效降低OHSS发生。

（2）应用卡麦角林或溴隐亭：这二种药为多巴胺受体激动剂，通过阻断血管内皮生长因子受体2的磷酸化及减少VEGF产生，进而预防OHSS发生。

（3）阿司匹林、二甲双胍应用：血清高VEGF水平可导致血小板激活增加，导致组胺、羟色胺、血小板源性生长因子或溶血磷脂酸等物质释放，导致OHSS发生，阿司匹林阻止这一病理生理过程。

（4）胚胎冷冻：新鲜周期移植后妊娠血清HCG升高会使早发型OHSS恶化甚至导致迟发型OHSS发生，全胚冷冻随后冻融胚胎移植，避免了内源性HCG增高，降低OHSS发生。

使用GnRH-a代替HCG扳机，降低OHSS发生。

（5）羟乙基淀粉扩容治疗：大分子胶体液，不能透过毛细血管渗透到组织间隙，扩容效果好，且持续时间长（4-6h）。

（6）抗凝治疗，预防血栓：血液高凝状态，皮下注射肝素，口服阿司匹林，预防血栓形成。

（7）肝肾功能异常者：进行护肝治疗，出现肾衰者，及早行血液透析。

（8）穿刺引流胸腹水：对大量胸腹水，行胸腹水引流。

分析该患者HCG日E28603pmoI/L，获卵数10个，新鲜移植8CII，5CII 2个胚胎，13天后出现OHSS，考虑HCG10000IU扳机，妊娠后内源性HCG增高，不排除患者过敏体质，对增高的内源性HCG异常敏感，或FSH受体基因突变，出现重度晚发型OHSS。右侧胸腔积液与解剖有关。