下肢动脉硬化闭塞介入治疗围手术期护理进展

殷 花，廖少琴，邓飞燕，范宁宁

（珠海市人民医院，1.介入诊疗中心；2.介入导管室，广东 珠海 519000）

下肢动脉硬化闭塞（Arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现[1]。2016年，一项由美国心脏协会发起的研究显示[2]，约有850万40岁以上的美国人面临着与此病有关的高发病率、死亡率和低生存质量状态。估计全球有2亿200万人罹患外周动脉疾病，且发病呈增长趋势[3]。目前国内70岁以上人群发病率在15%～20%，且男性多于女性，患病者年龄多在50岁以上[4]。

随着介入医学的发展，ASO的腔内介入治疗手段逐渐代替之前的外科手术治疗，逐渐成为主要的治疗方法[5]。本文通过对国内外相关文献的回顾，梳理目前ASO介入治疗手段中，围手术期的护理进展，旨在提高介入专科护理人员对围手术期护理的认识，更好地参与患者的全程管理和整体护理。

1 术前评估的进展

1.1 术前踝肱指数评估的进展

临床上，测量患者的踝肱指数，不但是确诊下肢动脉硬化闭塞的重要指标，而且还成闭塞严重程度的判断，并作为指导后续治疗的重要依据.以往临床上通常测量踝肱指数的方法是使用气压袖带和多普勒探头手工方式[6]。近年来出现了成套的ABI测量仪。有研究表明，用于获得ABI读数的自动计量方法优于使用多普勒探头的手工方法，且适用于缺乏经验的操作者，这对于临床具有指导意义[7]。

1.2 术前血压的评估和控制

介入术前有效控制高血压可减少或避免严重心脑血管疾患。文献显示，对于仅合并高血压的下肢ASO患者，术前推荐血压控制在140/90 mmHg以下，对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议＜130/80 mmHg[8]。尽管2017年AHA/ACC高血压指南中，重新定义了血压≥130/80 mmHg为高血压，对于这一变化，国内有学者认为，应根据中国实际的临床情况作出判断，而不是盲目跟风，修改国内的高血压指南[9]。

1.3 术前血糖的评估和控制

围手术期血糖控制不良与患者术后不良的临床结局相关，引起患者术后感染率和死亡率增加，伤口愈合延迟，术后恢复差及住院时间延长。在一项住院患者血糖控制指南中，推荐将平均血糖水平＜6.6 mmmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%的范围内是比较理想的状态[10]。关于手术当日的血糖控制，一项由SAMBA在2010年发布的指南中指出，对于混合型胰岛素，建议50%～70%常用晨剂量以避免发生快速反应的低血糖症；口服及非胰岛素治疗建议术前1～2天或/及手术当日暂停降糖药[11]。

2 术后足部护理的进展

ASO在组织坏死期，因为侧支循环十分有限，出现营养障碍症状，可能发生溃疡或坏疽，且下肢动脉硬化闭塞与糖尿病足的发生密切相关，足部创面的护理成为临床对于ASO患者的重要护理内容。

2.1 外科清创加局部闭式负压吸引

在彻底清创的基础上，应用负压封闭引流技术（VSD）治疗糖尿病足坏疽，具有安全、方便和创面修复时间短的效果，疗效显著[12]。朱新华等[13]比较了负压封闭引流和传统修复方法促进糖尿病足的愈合，负压封闭引流治疗组无论在换药次数、血糖控制平稳时间，还是在愈合时间、治愈率上都明显优于传统修复方法组。

2.2 纳米银敷料的应用

近年来，纳米银敷料作为一种新的抗菌敷料，被多位学者证明应对糖尿病的溃疡具有明显效果且能提升创面闭合指数。有学者[14]比较了银离子敷料联合水凝胶和湿性敷料对于糖尿病足创面的愈合效果，认为银离子敷料联合水凝胶的治疗方式更优。

2.3 蛆虫清创

蛆虫清创是一种生物清创疗法，近年来被多位学者报道，在清创过程中，具有效率高，促进创面生长、经济等优势。在一系列大样本多中心随机对照试验中，和高质量的系统评级中，蛆虫清创方法均以明显优势胜于其他多种传统清创方式，尤其是在对慢性和感染性溃疡创面的愈合方面[15]。

2.4 超声清创

随着超声清创仪在临床中的应用，有学者做了超声清创术联黄马酊的治疗方法和单纯使用黄马酊方法[16]，结论是超声清创联合治疗组的效果明显优于单纯使用传统清创方式。刘思荣等对比了使用超声清创仪后碘伏敷料包扎和生理盐水清创后碘伏敷料包扎的治疗效果，结论是超声清创仪组的疗效明显优于对照组[17]。

3 术后回访内容的进展

在2016年最新的美国心脏学会（AHA/ACC）下肢外周动脉疾病指南中，推荐针对不同分期（I期到IIb期）的下肢动脉疾病进不同计划的长期规律随访[2]。2017年ESC外周动脉疾病诊断治疗指南中，推荐就缺血症状是否复发或加重、股动脉搏动情况、双下肢ABI等多个指标进行规律随访[18]。下肢动脉闭塞症是全身性的疾病，也是终生的慢性疾病，因此，定期规律的随访，尤其是对于心脏和血管情况的专业临床评估对于病人的预后是有着重大意义的，应引起临床医务工作者的足够重视。随着介入医学的发展，介入专科护士也在随之发展。术后对于患者全程、长期的跟踪随访是介入专科护士对于患者管理的一个重要发展方向。

4 结 语

介入治疗是近年来发展迅猛的治疗手段，围手术期护理更加新，且仍在不断发展之中。目前我国针对下肢动脉闭塞患者的整体管理还有待加强，为患者提供长期的，全程的跟踪随访是趋势，也是介入专科护士的发展方向，提升在患者社区康复中的作用，加强对患者评估和管理。

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