一例H7N9禽流感患者并发多脏器功能衰竭（MODS）行连续性血液净化治疗的护理

姜丽艳

（宜兴市人民医院，江苏 无锡 214200）

H7N9禽流感是一种新型的甲型流感病毒，人感染后7天后多可发病，起病急，病情发展迅速，体温高达39℃以上，严重者可引发多脏器衰竭，甚至威胁到患者的生命安全[1]。研究证实，连续性血液净化（CBP）能有效的清除全身炎症反应综合征，而且可以明显改善重要脏器功能，调控液体平衡，减轻肺水肿，改善呼吸功能，控制肺部感染，提高患者的生存质量[2]。在治疗中配合积极有效的护理措施对提高临床效果有重要意义。本研究总结1例H7N9禽流感患者并发多脏器功能衰竭（MODS）行连续性血液净化（CBP）治疗的护理措施，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，75岁，住院号539618，因1周前出现咳嗽咳痰，伴发热，无明显胸痛闷气急，在家自行口服药物治疗。3天前患者症状加重，出现高热，最高达40℃，伴胸闷气急，在当地医院予抗感染治疗，病情无明显好转并出现气急明显，呼吸急促。2014年1月21日收入本院急诊ICU，查体：T 37.5；P 131次/min；R 38次/min；BP 182/99 mmHg；心率131次/min，SPO2 88%。精神萎、口唇发绀、双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。胸部CT：两肺下叶及左肺上叶炎性病变。血常规：中性细胞比率91.6%；血红蛋白120 g/L；血小板153×109/L；白细胞18.6×109/L，血凝六项示D-二聚体25136 ug/L，部分凝血活酶时间32.50 s，凝血酶时间16.60 s，凝血酶时间11.60 s，纤维蛋白原3.20 mg/dl，肌酐251.0 umo1/L，尿素19.60 mmo1/L。心肌酶谱同工酶15.0 IU/L；肌酸激291.0 IU/L。治疗过程中，患者出现ARDS、心功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）等多脏器功能损害（MODS），先后给予生命体征监护、“美罗培南”加强抗感染，1月21日晚16:30分遵医嘱予气管插管、吸机辅助通气（高浓度氧及高PEEP），患者氧饱和度维持在85～90%左右，并视氧饱和度情况调整呼吸机参数，维持水电解质平衡等综合救治，加强翻身，拍背，吸痰等气道护理，1月22日查流感抗体测定提示甲型流感病毒阳性（+），经无锡市疾控中心确认H7N9高致病性禽流感，“奥司他韦”抗病毒治疗，做好隔离消毒措施。1月23日患者血压下降最低至71/52 mmHg，考虑感染性休克，血肌酐251.0 umol/L，尿素19.60 mmol/L，24 h尿量减少，急性肾功能不全，给予CBP治疗。1月24日～30日疾控中心及上级医院会诊，指导治疗。患者病情发展迅速，于2月1日02:20分患者突心率逐渐降至0次/min，立即抢救予肾上腺素1 mg静脉推注，胸外按压，停止CBP治疗，于02:50床边心电图检查示一直线，医生宣布死亡。

2 护 理

由于患者病情复杂，立即成立多学科合作小组，重症医学科，呼吸科，肾内科，血液科，院感科，整合多科优势，根据病情，多科室协作治疗与护理及合理配置人员，小组成员分工明确，各司其职，并为之负责。ICU护士长负责各项工作和人员之间的协调，以保证各项治疗护理的顺利进行。肾内科医生负责患者肾功能的改善及血液透析治疗，重症医学科负责患者的病情监测及全身支持治疗，护理人员负责病情的观察，做好基础护理，预防并发症的发生，并负责整个治疗团队的沟通及协调的工作，治疗过程中出现的不同专科冲突问题，合作组成员从患者的整体角度出发抓住患者目前治疗矛盾的主要方面，确定治疗方案。专家组定时联合查房会诊，了解病情变化，共同制定综合治疗方案，给予患者最有效的治疗措施。

2.1 消毒隔离及防护措施

2.1.1 消毒隔离

患者入住单间负压病室，室温22～25℃，湿度50%～60%。应用1500 mg/L含氯消毒剂擦拭病房内的设备和地面，不定时的采用空气消毒机进行病室空气消毒。将所有医疗垃圾、患者排泄物以及使用过的物品需注明特殊感染标识，并采用双层垃圾袋密封，经专人进行分类，按照特种垃圾处理，患者使用后的床上用品需经高强度紫外线消毒1～2 h后再用84消毒液浸泡1 h后单独洗涤。如需标本采集，应将标本进行密封并将容器表面进行消毒后再置于清洁塑料盒内送检。参与治疗的医护人员严格按照三级防护对症治疗，佩戴N95口罩、连体防护服、双层一次性乳胶手套、鞋套，戴护目镜。

2.1.2 医护人员防护措施

参与治疗的医护人员面对H7N9高致病性人禽流感时难免会产生紧张、恐惧心理，以此应对其进行H7N9人禽流感相关知识培训，并要求医护人员严格执行区域划分的流程，做好防护工作，贯彻落实下去。并设立专门的监督人员，进行防护工作质量把关，防止发生H7N9禽流感的发生。

2.2 CBP的护理

2.2.1 治疗中护理

患者行连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗，1次/d，8～10 h/次。按制备时间先后顺序使用，根据患者自身情况调整置换液和透析液流速。

2.2.2 CBP治疗过程中并发症的护理

2.2.2.1 低血压的护理

1月23号，行CBP治疗前，患者血压低，维持在90/60 mmHg，采用全预冲液上机，开始时控制血流量＜100 mL/min、超滤率＜100 mL/h，密切检测血压，1次/15 min，待血压稳定后控制血流量在150 ml/min左右，超滤率控制200 ml/h内，检测血压，1次/0.5 h。置换液温度控制36.5℃以下。根据患者自身情况适当调高多巴胺的剂量，以满足治疗中升压药被部分清除所造成的低血压。患者在治疗过程中血压稳定。

2.2.2.2 出血及抗凝的护理

本例患者使用肝素生理盐水预充管路。在CBP治疗期间，我们使用低分子肝素钙进行全身抗凝治疗，治疗时严格控制活化凝血时间（ACT）为180～250 s，密切观察膜压力及滤器内血液颜色变化，患者瞳孔、皮肤、穿刺点有无渗血等，若发现凝血异常应及时进行处理。1月25日患者凝血功能指标延长，血小板低（35×109/L），有气道内出血，遵医嘱气道内用含0.1 mg/mL的去甲肾上腺素稀释液间歇滴注止血。治疗中，每2 h以＜100 mL/min的血流速用150 mL生理盐水冲洗管路及滤器1次，密切监测滤器及管道凝血情况。置管当天，因患者情绪烦躁使局部渗血加重，给予穿刺侧肢体，约束患者抽动，冷敷穿刺点并进行加压止血，每4 h监测凝血功能和血常规变化。此患者未发生严重凝血。

2.2.2.3 预防心律失常的护理

在CBP治疗过程中持续进行心电图、血压、血氧饱和度的监测。合理控制血流进出速度，避免大进大出，每小时统计1次，及时调整超滤率，尽量减少对患者血流动力学的影响，本例患者未出现严重的心律失常。

2.2.2.4 预防压疮

CBP治疗期间为保证引血通畅而较少改变体位位置，加重了压疮发生风险，在脊柱、两侧髋部及足跟采用泡沫辅料保护，骶尾部采用透明贴保护；变换患者体位，左右侧卧位交替，预防压疮。

2.2.3 CBP治疗后护理

结束治疗后根据管腔容量用肝素正压封管，封管液配置为50 mg肝素原液+生理盐水2 mL，按各动静脉端导管刻度推注封管液，一次性肝素帽封闭导管口，无菌纱布包扎导管并妥善固定。本例患者CBP治疗后密切观察患者的生命体征及意识变化，预防心血管事件的发生。

2.3 机械通气的护理

2.3.1 妥善固定气管导管

插管采取双重固定。通过听诊呼吸音、观察胸廓起伏是否对称，判断插管深度，每次翻身，口腔护理前后及交班时均查看并记录插管外露长度。

2.3.2呼吸机参数调节

密切观察呼吸机各参数变化，记录1次/h，并给予保护性肺通气，注意关注各参数变化以及是否发生呼吸机相关肺损伤等情况。

2.3.3 气道湿化

根据医嘱给予主动湿化方式，及时调节温度计程度，一般使用灭菌水250～500 ml/d左右。

2.3.4 吸痰的护理

严格掌握吸痰时机，随时采用密闭式吸痰，但应尽量减少吸痰次数。该患者出现了淡血性及鲜血样痰液，考虑可能因抗凝药物的使用引起，汇报医生后已及时处理。

2.3.5 俯卧位通气护理

患者俯卧位期间，应严密观察患者的临床症状及氧合状况，保证通气安全。翻转体位前应确保插管是否固定牢靠，避免牵拉气管导管，胸部和骨盆处垫软枕，腹部不受压，将双上肢放于头侧或身体两旁，俯卧位后立即背部叩击，自下而上、由外向内，有利于分泌物排出，促进肺泡扩张，患者的头偏向一侧并用头圈固定，有利于观察呼吸道通畅及呼吸机管道的情况，0.5～1 h检查1次前额和双颧骨受压情况采用泡沫辅料或者透明贴预防保护皮肤黏膜压迫受损[3]。患者俯卧位期间，无导管脱管，压疮的发生。

2.3.6 口腔护理

患者处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，为防止并发坠积性肺炎每次进行口腔护理前，使用听诊器听双肺呼吸音，必要时吸痰。清理口腔时，将患者头偏向一侧，抬高床头30°，1名护士采用注射器抽取15 mL生理盐水从患者一侧嘴角注入口腔，另1名护士使用吸痰管从另一侧嘴角抽吸漱口液，如此反复冲洗5次左右，期间特别注意患者呼吸，血氧饱和度的变化，之后再用弯钳夹取5%碳酸氢钠浸湿的纱布对口腔进行清理。

3 结 语

H7N9禽流感要早发现、早报告，早诊断、早治疗，能有效的预防不良预后。本例患者并发多器官功能衰竭，病情复杂，治疗难度大，护理内容涉及面广泛，护理重点在于在采取综合措施的基础上，做好机械通气护理，消毒隔离及防护措施并配合及时有效的CBP治疗方案，经过密切监测病情变化，在CBP治疗过程中保持管路通畅，根据凝血象调整抗凝剂用量，监测电解质和生命体征变化，同时预防CBP治疗过程中出现的并发症，保证CBP治疗的顺利进行。

参考文献

[1]宋玉芳,邵 斌,吴方敏,等.人感染H7N9禽流感病例1例报告[J].浙江预防医学,2013,25(8):42-43.

[2]许阳婷,张 钟,吴小清,等.南京市人感染H7N9禽流感流行病学调查[J].现代预防医学,2014,41(10):1734-1737.

[3]夏 萍,杨祖愔,贺 玲,等.人感染H7N9禽流感危重患者不同时期机械通气的护理[J].护理学杂志,2014,29(1):26-28.