运用桃核承气汤加减治疗初早期糖尿病临床经验

138000松原市中医院

李景华老师，主任中医师，吉林省名中医，国家第6批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，在学术上崇尚仲景，善用经方，提出了“痰瘀内阻、百病由生”的学术观点，临床中善于治疗糖尿病、肝脾胃病、肾病等多种内科疾病，具有丰富的临床经验。笔者通过长期的跟诊学习，现将老师运用桃核承气汤加减治疗初早期糖尿病的经验总结如下。

关于对糖尿病病机的认识

传统教材认为糖尿病中医属于“消渴”“脾瘅”“消瘅”的范畴，症状表现主要为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重下降，病机主要为“阴虚为本，燥热为标”，后期则为“气阴两伤，阴阳俱虚”，治疗上多以滋阴清热，益气生津为主。而现在的糖尿病患者，特别是初早期的糖尿病患者，多数没有典型的“三多一少”症状，可见单纯的应用滋阴清热、益气生津的治疗方法并不太适合临床应用。

由于现在饮食结构和生活环境的变化，人们摄入的营养物质逐渐出现过剩现象，过剩的“精微”逐渐变成“膏浊”，所以我们临床上看到2型糖尿病患者，特别是初早期，往往是腹型肥胖和湿热体质偏多，一般有面色潮红或晦暗，面部有油腻垢污，伴有腹型肥胖，大便或呈黏腻不爽，或数日干结不通等一派湿热瘀阻之象，多有饮食不节，过食肥甘厚味之品的病因，正如《黄帝内经·奇病论》中所说：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”“中满”和“内热”是其核心病机。中国中医科学院广安门医院仝小林教授根据目前糖尿病新的特点，将2型糖尿病的发展过程分为郁、热、虚、损4个阶段，郁、热阶段多见于糖尿病的早、中期(胰岛素功能代偿期、失代偿期)，属于“脾瘅”或“消瘅”范畴；发展至虚的阶段一般已转入“消渴”，属“消渴”范畴，损的阶段则出现各种并发症，虚、损阶段多见于糖尿病的中、晚期(胰岛素功能严重失代偿期、衰竭期)[1]。而李景华主任经过多年的临床观察，在糖尿病患者的初早期阶段，除有恶热、腹满、口干等郁热症状外，多数兼有唇舌发暗、舌底脉络迂曲等瘀血证候，且现代医学证实瘀血是糖尿病出现血管、神经并发症的主要病理因素之一。故在糖尿病早期，其病机多为“郁热”和“瘀血”，故以泻热逐瘀为法，运用桃核承气汤加减治疗效果显著。

桃核承气汤在治疗糖尿病时的加减运用

桃核承气汤见于《伤寒论》106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

本条论述的是太阳病不解，邪热与瘀血结于里，其人出现“如狂”“少腹急结”时当“下之”，用桃核承气汤治疗。此即调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂[2]。本方用大黄既可清热泄浊，又可化瘀解毒，且张锡纯先生谓其“气香兼能入气分，少用之兼能调气”，故对于无腑实者，可少用之以入气分，开泄中焦之热满；对于大便干结者，可多用并合芒硝、甘草即调胃承气之意以泄热通便；桃仁配大黄以活血化瘀，且能通腑泄热；桃仁、桂枝辛润相配逐血以散邪。本方共凑苦寒清热、通腑化瘀、泄浊降糖之功。

李老师认为应用本方主要抓住患者体质多为湿热体质(如身体困重、面部油腻，容易心烦，多有饮食不节史或饮酒史)兼见瘀血的征象(如面色晦暗，口唇发绀或舌质紫暗有瘀斑)，并且大便干甚至呈羊粪蛋状。应用本方治疗糖尿病时的常用加减：如果患者里热重，心烦明显，并且血糖控制不佳时可以加入黄连以清热除烦，并且苦能治甜，取其降糖的作用；如果患者瘀血证明显，可以加入丹皮、鬼箭羽、赤芍以增强活血化瘀的作用，其中鬼箭羽除了能够活血化瘀，且经过现代药理学研究，还有显著的降糖作用；腹型肥胖明显的患者可以加红曲、荷叶、代代花、扁豆花以健脾消食、芳香化湿。另外如果患者有应用柴胡剂的指征，如口苦口臭、腹胀、恶心、胁痛，可以合用柴胡剂，如大柴胡汤合桃核承气汤，以通腑、泻热、逐瘀。

验案举隅

患者，男，53岁。2018年4月3日初诊。自述糖尿病病史6年，未控制饮食及规律应用降糖药物、胰岛素治疗，现测空腹血糖18.6 mmol/L，尿糖(++)。现症：口干渴，心烦健忘，饮食一般，睡眠差，小便略黄，大便干结如球，数日一行，腹诊：少腹按之有抵抗感伴有疼痛。舌质暗，苔黄，脉沉涩。处方：桃仁12 g，大黄10 g(后下)，甘草6 g，桂枝6 g，芒硝6 g(冲)，黄连30 g。7剂，水煎服，1剂/d。并嘱其控制饮食。

2018年4月10日复诊。患者自述除药物口感偏苦之外，其余症状均有明显改善，近几日排便已正常。测空腹血糖12.5 mmol/L，尿糖(+)。处方：在上方的基础上加鬼箭羽10 g。继服7剂。

按：患者口干渴，心烦，小便黄，大便干结如球，苔黄此为里有郁热证，健忘，少腹按之有抵抗感伴有疼痛，舌质暗，脉沉涩此为瘀血证。可见本案符合郁热和瘀血的病机，故方用桃核承气汤以泻热、逐瘀。又因患者血糖偏高，所以另加黄连，以增强降糖效果。

体 会

现在的糖尿病人群为什么以郁热和瘀血表现为多，李景华主任医师通过观察，一是饮食结构的变化，营养物质摄入过盛，导致脾胃功能失常，痰浊内生，郁久化热，并且痰浊可以阻滞气机，影响血液的运行，血行受阻而成瘀血；二是生活节奏越来越快，人们的精神压力也逐渐增大，五志过极，郁而化火，火热伤阴而至血瘀；三是现代随着交通、通信工具的便捷和普及，人们以车代步，缺少运动，低头族增多。正如内经中所说的五劳所伤，“久视伤血，久卧伤气……”也会导致气血运行不畅，引起血瘀。以上几点均是目前导致人们患糖尿病的主要病因。

众所周知，糖尿病初、早期的病理机制是郁热，郁则气机不利，热则消烁阴津，其结果也必然导致血瘀。所以郁热和瘀血与糖尿病有着非常重要的因果关系。只有抓住这两个主要矛盾，才能在临床中取得很好的疗效。