运动与产后抑郁关联研究进展

张向阳 张湘婷 马海萍

518052深圳市南山区人民医院1

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妊娠是妇女一生中发生心理、精神障碍的高危时期，围产期抑郁对孕产妇身心健康和婴儿影响较大。产后抑郁是一个世界性的妇女健康问题，调查提示产后抑郁影响着12%～22%的产后1年的产妇[1]。最近研究提示，19.3%的产后抑郁症产妇曾有过自我伤害的念头[2]，且产后抑郁影响母乳喂养，对婴幼儿情绪、智力发育、行为发展等具有很大的消极作用。

病史及临床表现

典型的产后抑郁常在产后2周内发病，4～6周逐渐加重，25%～50%的患者症状可持续6个月，甚至更长。产后抑郁的主要临床表现为失眠、情绪不稳定、食欲改变、焦虑、过度担心婴儿、苦闷沮丧、注意力不集中、对日常活动失去兴趣、有自残或自杀念头等。

产后抑郁的预防与治疗

近年来我国产后抑郁的发病率呈现上升趋势，需要积极预防以及治疗。在预防产后抑郁方面，口服药物虽然有研究报道有效，但可能存在对胎婴儿潜在的危险而被孕产妇拒绝。而心理咨询的费用相对较高，且不发达地区较难找到心理咨询。运动被认为是治疗抑郁的一种有效的疗法，与传统的抑郁治疗相比，运动疗法具有免费、容易完成、无创以及无不良反应等优点，因此更有可能被孕妇所接受。

运动治疗产后抑郁的生物学机制

运动与单胺类神经递质和相应受体功能的变化：目前认为中枢单胺类神经递质系统功能紊乱是抑郁症发病机制的重要假说，已经为大多数人所接受。早期的单胺假说认为抑郁症是脑中单胺递质，如去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)合成或功能不足，因此大多数抗抑郁药是通过升高突触部位递质的水平起作用的。动物研究结果提示，运动可调节多种神经递质的合成或分泌，如5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸和谷氨酸，进而会起到积极的干预作用。

神经营养因子变化：另一个较被认可的假说是抑郁的神经营养假说。Duma等提出，应激或抑郁会导致前额叶、海马与杏仁核等边缘区的神经元萎缩，甚至细胞丢失，继而引起神经营养因子表达下降，而使用抗抑郁药会促进成年海马神经发生及神经营养因子表达增加。运动抗抑郁作用的机制可能是使神经营养因子的表达增加，并诱导成年海马神经发生，其中BDNF对运动的调控作用较为敏感。Arunrut等探讨了运动与不同的抗抑郁药物(瑞波西汀、西酞普兰)所存在的协同作用[3]。此外，其他研究还提示运动可能通过调节神经内分泌系统功能、免疫系统[4]以及影响中枢神经系统组织形态改善抑郁。

运动有助于产妇改善形态及增强自信

孕妇在整个妊娠过程中会面临着巨大的生理变化，在怀孕期间体重以及身体脂肪会有较大程度的上升，且在生产后由于孕期运动的限制等因素，在胎儿出生后孕妇的高体重会持续一段时间。据统计，14%～20%的孕妇在产后1年的体重比怀孕前增加了5 kg[5]，而体重长时间的上升且在产后难以减低被认为是产生产后抑郁的一个危险因素，与产妇的生理及心理健康均存在关联。运动可以改善产妇的身体形态以及帮助减轻体重，同时也为患者参与更多人际交往活动提供了机会。

运动与产后抑郁关联的人群观察性研究

一些观察性研究也曾探讨过运动与产后抑郁的关联。Craike等[6]在澳大利亚做的一项纳入了4 720名年龄20～52岁的孕产妇的横断面研究结果提示：他们对这些产妇平时进行休闲体育锻炼的频率、生活压力、时间压力以及抑郁症状进行了调查与评估，在校正了一些相关的人口学特征因素后，线性回归的结果提示休闲体育锻炼频率与抑郁症状(β=-0.08)、生活压力(β=-0.05)以及时间压力(β=-0.08)均有着反向关联(P＜0.05)。且休闲体育锻炼在生活压力与产后抑郁之间起了一个缓冲作用。另外，美国的一项为期32周的随访研究也发现运动可以降低孕妇产后抑郁的发生率[7]。以上的观察性研究结果为研究运动与产后抑郁的关联提供了线索。

运动与产后抑郁关联的人群随机对照试验

关于有氧运动与产后抑郁关联的人群研究较多。曾经有一篇meta分析[8]综述了有氧运动与产后抑郁关联的RCT研究结果，该研究纳入了13个随机对照试验的结果。这些研究多数以产后抑郁的得分作为结局，综合分析的结果发现运动有助于减轻产后抑郁症状，标准化平均差 (SMD)=-0.44(95%CI-0.75～-0.12)。这些研究中，运动干预的形式是多样的，其中最常见的是行走或者散步干预。Armstrong等进行了一项关于推婴儿车行走运动的随机对照试验，参加试验的均是产后≤12周且患有抑郁症状的产妇，研究结果提示适量的推车行走运动可能对产妇的产后抑郁症状有改善作用。

运动治疗产后抑郁的运动量与建议

美国运动医学学院给出了孕妇孕期及产后运动的指导，包括每周进行至少30 min的中等强度的体力活动，但是要避免在以下情况下进行：①怀孕前期3个月(避免做仰卧位运动)；②长时间站立；③高危运动；④海拔高于5 250尺时；⑤潜水活动。另外建议孕妇在发现以下情况时马上停止运动：阴道出血、头晕、小腿疼痛或肿胀、胸痛、未足月产、胎动减少、羊水不足以及运动前呼吸困难。因此产妇应该在医生指导下进行适合自己的中等运动量的活动。

总之，以上研究为运动对产后抑郁的预防及治疗作用提供了依据。