2014-2016年某儿童医院呼吸内科病区病原菌的情况及其耐药分析

214023南京医科大学附属无锡市儿童医院呼吸科、药剂科

儿科每年就诊的患者中，感染性疾病占大多数，据统计儿童因病毒或细菌引起的急性发热性疾病，平均发生6～8次/年[1]。儿童呼吸内科是收治呼吸道感染的主要病区，也是抗菌药物使用率最高的科室，患者的人数也相对最多。儿童感染性疾病的高发病率与宿主和微生物等因素密切相关，更需要临床医务人员对儿童呼吸道感染现状引起重视，减少医师对患儿治疗的困惑，降低治疗成本和死亡率。本研究监测了我院呼吸内科病区病原菌的分布及耐药特点，并初步分析患儿感染的疾病分布特点。现对我院儿呼吸内科病区送检标本的病原菌及耐药情况进行统计分析，报告如下。

资料与方法

2014年1月-2016年12月收治儿童呼吸内科病区的患儿11 733例，送检的病原学标本包括痰、血、尿、便、脑脊液、分泌物等共计14 317份，痰液标本收集采用一次性吸痰获得；血液标本是经严格消毒皮肤后，由静脉取得；尿标本采用尿管留取；脑脊液标本经腰椎穿刺留取；便、分泌物标本采用棉拭子等挑取留样。

质控菌株：大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，均购自中国医学菌种保存中心。

细菌鉴定及药敏试验：严格按照《全国临床检验操作规程》中的操作流程进行培养与分离[2]，细菌菌种鉴定及药敏试验采用VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司)进行，操作过程均严格按照仪器使用说明书进行。

产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)菌株检测：采用GNS-506药敏卡，严格按说明书操作，同时检测头孢他啶和头孢噻肟在有无克拉维酸时的抑菌效果，仪器专家系统自动报告被测菌是否为产ESBLs菌株，仪器与试剂均由法国生物梅里埃公司提供。

统计分析：使用WHONET 5.4软件对药敏结果进行耐药性分析，药敏结果判定参考CLSI 2016年版折点标准。

结 果

标本情况及病原菌检出率：2014年1月-2016年12月选取儿呼吸内科病区送检的14 317份标本，培养阳性1 902份(13.28%)，其中送检的标本75份检出2种菌株(即1份标本中检出2种不同菌株)，共计分离出1 977株病原菌。送检的标本中痰培养标本送检9 300份，占总标本数的64.96%，培养的阳性有1 753份，其阳性率18.85%；其次血培养送检3 653份(25.52%)，培养阳性60份，其培养阳性率仅1.64%；另外，尿、咽拭子、分泌物培养、痰培养的送检标本量相对较少。

病原菌分布：共分离出1 977株病原菌，其中革兰阴性菌970株(49.06%)；革兰阳性菌786株(39.76%)；真菌221株(11.18%)。其前7位菌株依次为金黄色葡萄球菌625株(31.61%)，大肠埃希菌73株(15.63%)，肺炎克雷伯菌220株(11.13%)，鲍曼复合醋酸钙不动杆菌95株(4.81%)，铜绿假单胞菌78株(3.95%)，阴沟肠杆菌78株(3.95%)，肺炎链球菌60株(3.03%)。

主要病原菌耐药率：儿呼吸内科病区患儿送检标本的病原菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA检出393株，占所有金黄色葡萄球菌的62.88%；大肠埃希菌共309株，其中产ESBLs菌株122株(39.48%)与肺炎克雷伯菌220株，其中产ESBLs菌株171株(77.73%)；鲍曼不动杆菌95株和铜绿假单胞菌78株，他们在儿童中的耐药情况相对好些，除对头孢曲松、头孢替坦、一代头孢、呋喃妥因等耐药率较高，而对头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类、喹诺酮类等药物还是较为敏感；肺炎链球菌60株，其对红霉素、克林霉素耐药较高，而对青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、万古霉素等敏感性较好；而屎肠球菌和粪肠球菌共34株，屎肠球菌的耐药性较高，仅对万古霉素、替加环素、利奈唑胺、呋喃妥因等敏感。

讨 论

本研究收集儿呼吸内科病区11 733例患儿的血液、痰液、尿液、脑脊液、粪便及其他分泌物等标本共14 317份，共分离出1 977株病原菌，总体检出率为13.28%。其中痰培养标本送检量最多9 300份，占总标本数的64.96%，培养的阳性有1 753份，其阳性率为18.85%；其次血培养送检3 653份(25.52%)，培养阳性60份，其培养阳性率仅1.64%；另外，尿、咽拭子、分泌物培养、痰培养的送检标本量相对较少。从送检标本数情况看，我院儿呼吸内科微生物送检率较高，医师对我国原卫生部的抗菌药物专项整治工作积极配合。儿童呼吸内科送检的痰液标本最多，阳性率也相当较高，提示患儿呼吸道等是易感部位，需注意保持卫生；而痰液培养阳性率高可能还与儿童患者人群的易感性及微生物检验室根据菌量多少不同而报告存在差异有关。

从送检标本培养结果来看，我院儿呼吸内科病区主要的细菌为金黄色葡萄球菌625株(31.61%)，大肠埃希菌73株(15.63%)，肺炎克雷伯菌220株(11.13%)，鲍曼复合醋酸钙不动杆菌95株(4.81%)，铜绿假单胞菌78株(3.95%)，阴沟肠杆菌78株(3.95%)，肺炎链球菌60株(3.03%)。

本研究的药敏结果显示，儿呼吸内科病区患儿送检标本的病原菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA检出393株，占所有金黄色葡萄球菌的62.88%，MRSA检出率高，可选择的药物比较局限，如符合临床症状，考虑其为致病菌，则可选万古霉素、利奈唑胺等药物抗感染治疗。文献报道耐药的mecA基因位于MRSA的一个可移动元件染色体mec盒的DNA上，该元件由不同的整合子转座子等组成，它们分别编码不同抗菌药物的耐药基因，产生多药耐药[3]。这给抗感染治疗带来了压力，耐药菌的控制是医院感染的重点，需引起医院相关科室的重视。为让万古霉素、利奈唑胺等利器药物延缓其耐药性，发挥得更为出色，还需加强院感监测工作，使用该类药物需加以限制，保证其合理使用。

本院儿呼吸内科病区的革兰阴性菌检出率相对较高，产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌却分别高达77.73%和39.48%。耐药率仍然较高，可能是因为儿童患儿对氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等抗菌药物使用受限，而像阿莫西林克拉维酸钾、美洛西林舒巴坦、头孢替安、头孢西丁、头孢曲松、头孢唑肟等β-内酰胺类安全性相对较好，使用较广，而诱导产ESBLs菌株产生，这也是儿童医院该菌的特点。有文献提示肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌主要通过产生由质粒介导的ESBLs而获得耐药性，此耐药是由基因突变(可由普通β-内酰胺基因发生突变而来)或是由其他微生物获得耐药的基因而形成，其产物可对青霉素、头孢菌素等抗菌药物产生水解作用[4]。也有报道院内感染的发生也可能与抗菌药物过度应用导致患儿体内菌群失调有关。

药敏结果分析提示我院儿呼吸内科病区的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对氨苄西林耐药率85%，而对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、头孢唑林以及头孢曲松耐药＞30%，对头孢替坦、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感性较好。因此对于怀疑为革兰阴性菌感染的患儿，初始经验性治疗可考虑给予头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦等；若确诊为产ESBLs菌株则需根据药敏结果选药，可给予酶抑制剂复方制剂(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、碳青霉烯类等抗菌药物治疗。

另外，不容忽视的是肠球菌，主要为屎肠球菌和粪肠球菌，其耐药性与国内外文献报道相仿[5]，本研究提示本病区的粪肠球菌对除红霉素、克林霉素的敏感性较差外，对其他大多数抗菌药物的敏感性仍较好，可经验性给予氨苄西林等青霉素类药物治疗；屎肠球菌则不太乐观，对大多数抗菌药物均耐药，仅对万古霉素、利奈唑胺、替加环素等敏感。儿科药物选择相对比较局限，对于确诊肠球菌感染者，建议参照药敏结果选药。

综上研究表明，儿呼吸内科病区的送检标本的病原菌以革兰阴性菌为主，金黄色葡萄球菌检出率较高，其是否具有临床意义需结合患儿的病情综合判断，再决定是否需要给予相应的治疗。病原菌总体检出率虽然不高，但病原菌的耐药性却十分严重，需加强病区感控管理，减少院内感染的发生，继续采取严格的病区消毒措施、规范手卫生操作等；同时，医务人员需增强预防及控制儿科感染的意识，尽量缩短经验用药时间，根据药敏结果选择合适的药物进行针对性的治疗，来有效减少和控制耐药菌的产生和传播。