国产微型钢板治疗掌指骨(跖趾骨)骨折的经验分享

215152苏州市相城区黄埭镇东桥卫生院

随着现代工业的发展和生活环境的复杂化，手足部骨折的发生率明显增多，尤其在苏南轻工业发达的城市中，发生率更多，手部由于结构复杂、功能精细，细微的组织功能障碍都会给患者的生活和工作带来影响，因此对其治疗要求较高，基层医院是掌骨骨折患者的首诊地，如何提高其治愈率尤为重要。本研究选取2015年1月-2017年12月运用国产微型钢板治疗的掌指骨骨折和跖趾骨骨折51例，取得了良好的效果，现将其中有代表性的掌指骨折27例治疗经验加以总结，分享如下。

资料与方法

2015年1月-2017年12月收治的掌指骨骨折患者27例(32处)，男18例21处，女9例11处；年龄21～55岁，平均31.5岁。骨折部位：掌骨骨折17例20处，其中掌骨干骨折12例14处，掌骨基底部骨折3例4处，掌骨颈骨折2例2处；指骨骨折10例12处，其中指骨干骨折8例10处(近节指骨5例6处，中节指骨3例4处)，指骨关节周围骨折2例2处。损伤类型：机器压砸伤17例(63%)，碾压伤5例(19%)，刀砍伤3例(11%)，其他伤2例(7%)。骨折类型：闭合性骨折21处(66%)，开放性骨折11处(34%)，其中斜形或螺旋形骨折14处，横行骨折11处，粉碎性骨折7处。本组纳入统计病例，受损伤手中指伸肌腱完全断裂5例，无重要神经血管损伤。受伤至手术时间1～8 d，平均4 d。开放性骨折4处行急诊手术；其余7处急诊彻底清创术后行抗感染消肿，石膏或铝夹板外固定后择期手术。

手术方法：在臂丛神经阻滞麻醉下进行，维持上肢气囊止血带33～40 kPa，患肢外展于自制的“Ⅰ”字形手外科桌上。对开放性骨折力争6～8 h内行清创术，常规术前0.5 h应用抗生素，手术过程中首先皮肤刷洗，彻底清创被污染和严重失活组织，创缘皮肤不宜切除过多，尽可能多地保留深部肌腱和骨组织，用生理盐水和双氧水冲洗伤口3遍，再用碘伏浸泡患处3 min，更换手术器械和手套后重新消毒铺巾，急诊行国产微型钢板内固定治疗4例，其余均Ⅱ期手术；对闭合性骨折经早期外固定+消肿处理，患处皮肤形成皱褶后行国产微型钢板内固定治疗。术中坚持无创原则，掌骨骨折采用掌背侧纵形切口，指骨骨折采用指背侧方切口，切至皮下浅筋膜时保护好指背神经和粗大的静脉，切至深筋膜时尽可能保护指伸肌腱腱膜及腱周支持带装置，尽量少剥离粉碎性骨片和有限剥离骨膜组织，清除骨折端血块和嵌入的软组织，骨折端力求解剖复位，粉碎性骨折行克氏针临时固定再复位骨折端。选用合适类型的4～6孔国产微型钢板塑形紧贴骨面，行组织钳或微型持骨钳维持固定，于骨折端两端不少于2枚螺丝钉固定，缝合深筋膜及皮肤。

术后康复治疗：对单纯骨折常规无须外固定，厚纱布加压包扎，消肿止痛配合红外线理疗，3 d后肿痛减轻后行手功能锻炼，早期在护士指导下行掌指关节、指间关节被动伸屈活动，3次/d，5～10 min/次，1周后主动屈伸活动，并逐步加大关节活动范围、时间、频率，直至恢复正常的关节活动范围。对合并有肌腱断裂患者，术后行石膏外固定2周，术后1周每日轻度关节被动活动，术后2周加大被动活动的范围、时间及频率，术后3～4周行主动屈伸锻炼，直至关节恢复正常的活动范围。

结 果

27例患者均得到3～12个月随访，平均6个月，随访期间，切口均Ⅰ期愈合，复查X线骨折愈合时间4～12周，平均6周，无切口感染、骨不连、畸形愈合、骨髓炎及内固定断裂等并发症发生。手功能应用美国手外科协会(FAFS)评分评价：优为DIP+PIP+MP主动屈曲度＞220°，良为DIP+PIP+MP主动屈曲度180°～220°，差为DIP+PIP+MP主动屈曲度＜180°。本组病例中关节活动度达到优15例，达到良8例；其中掌骨骨折达到优良15例，指骨骨折达到优良8例。优良率85.1%，患者因开放性骨折并指伸肌腱完全断裂出现伸肌腱的粘连2例，患者因疼痛不敢活动出现了关节僵硬2例，分别在Ⅱ期取出内固定时进行了伸肌腱和关节囊的松解，术后进行了正规的康复锻炼，最终关节功能评定良好。

讨 论

手术治疗的必要性和原则：掌指骨骨骼有其自身的特点，此处的骨骼短小，关节众多，肌肉及腱性组织附着点多，结构精细，功能复杂，掌指骨骨折后造成的侧方成角、旋转分离移位破坏了手部弓状结构的稳定性，影响了肌肉-肌腱-骨骼系统的张力和力的传导，从而不同程度地影响了手的捏持、抓握等精细动作，因此对掌骨骨折的治疗提出了更高的要求，国际内固定研究会(AO)提出掌骨骨折的治疗原则应达到3个要求[1]：①力求解剖复位。②轻便而牢固的固定。③早期的活动与功能锻炼。

国产微型钢板的优势：掌指骨骨折的治疗方法主要有手法复位后外固定、交叉克氏针内固定、微型外固定支架固定、微型解剖钢板内固定。手法复位外固定治疗方法存在固定时间长、固定不牢固、不能早期功能锻炼等缺点而易出现关节僵硬、骨折后畸形愈合等并发症，交叉克氏针内固定的治疗具有稳定性好、防旋转操作简单等优点，但其对骨折断端间无加压作用，易出现断端间隙，加上长时间的外固定，从而延长骨折的愈合时间，限制关节的早期功能锻炼。微型外固定器的使用有其局限性，常用于关节脱位及关节内骨折，也不利于关节的早期功能锻炼。近些年来，广泛使用微型钢板内固定的治疗克服了其他内固定的缺点，其优势在于钢板轻巧，厚度约1 mm，占用空间小，表面光滑对软组织的激惹小，其形态多样，有T形、L形、Y形、“工”字形，可根据不同骨折部位选用。在生物力学上，抗扭转强度抗弯曲力矩与硬度明显优于克氏针、钢丝、单纯螺钉等内固定材料，唐康来等报道[2]，对掌骨骨折5种不同内固定物术后在轴向拉伸、压缩、抗弯强度及抗扭转强度等方面测试，显示微型钢板与其他材料相比有明显生物力学优势。组织相溶性好，减轻内固定物排斥反应。提高了患者的舒适度和耐受度。本组27例35指掌指骨骨折应用国产微型钢板内固定，优良率达85.1%，疗效确切。

使用国产微型钢板手术治疗掌指骨骨折的体会：⑴手术入路上：掌骨骨折选择背侧切口，入路过程相对简单。指骨骨折选择垂直于指背横纹的桡背或尺背侧方切口，逐层锐性切开，轻柔操作，浅层应避免损伤指背神经和粗大静脉及其组成的指背静脉网，以防止术后指背感觉障碍和手指肿胀，筋膜的切线呈偏向掌侧方的弧形，形成筋膜瓣，为后期钢板的覆盖作准备，开放性的骨折清创时应尽可能多地保留筋膜组织，以阻隔钢板与肌腱直接接触，这对防止术后肌腱的粘连至关重要。对腱膜的保护不容小视，完整的腱膜能保持肌腱的顺畅滑动性，术中应避免强力牵拉及对肌腱的来回挫伤。对骨膜的剥离行有限剥离，尤其对粉碎性骨块尽量保留其骨膜组织。本组2例肌腱粘连患者均为开放性骨折，软组织挫伤及缺损较重，彻底清创后行微型钢板内固定，直接缝合皮肤，术后肌腱断端的瘢痕，缺损的腱膜，以及肌腱钢板间桥接的结缔组织导致了后期肌腱的粘连。⑵微型钢板的选择及放置过程中的注意事项：①微型钢板的选择应根据骨折的部位、类型选择，骨干部短斜形、横形的骨折选用1.5 mm直条形钢板，对掌骨基底部骨折可选择1.5 mm T形板，对掌骨颈指骨头选择1.5 mm L形板；对螺旋形、长斜形骨折行螺钉加压固定骨折端(一般≥2枚)或拉力钉加微型钢板固定。对粉碎性骨折块来说，大于螺钉直径3倍的骨块可行螺钉固定后再用钢板固定，过小的骨块可用3/0的肌腱线捆扎后再行钢板固定。②微型钢板放置的注意事项：首先是放置的位置上，由于掌指骨骨骼的背侧为张力侧，掌侧为应力侧，根据张力带原则，应放置在骨骼的背侧，掌骨的背侧面平坦，放置时更服帖，指骨的侧背面较平坦是良好的钢板放置部位。其次是在增加微型钢板的固定牢固性上，笔者建议术中应根据掌指骨的解剖结构，将钢板的横臂及纵臂适当塑形，以增加板骨接触面积。计划好钻孔的位置和方向以免反复钻孔，钻孔时维持组织钳或持骨钳对骨折端复位的有效固定，避免因骨干和钻头的晃动而导致孔道的扩大。要重视术中丝锥攻丝的意义，强行的置入螺钉易致孔道壁的微骨折，甚至有孔道周围骨质劈裂的风险。术中内固定的操作尽量一次性成功，避免反复操作，影响内固定的强度。⑶术后康复锻炼的重要性：根据临床观察关节制动2周就开始僵直，4周就有僵硬感。掌指骨骨折术后康复锻炼介入越早越好，同时还要兼顾组织的炎症情况，骨折端的稳定性，以及肌腱的损伤和修复强度等因素。对单纯骨折的患者，术后3 d即实施康复锻炼。姜保国在掌骨干AO微型钢板内固定后[3]，术后3 d应用镇痛泵，开始活动。术后2周局部炎症消退后关节主动活动，并逐渐加大活动范围，对石膏外固定或伸指肌腱损伤的掌指骨骨折患者，石膏外固定2～3周，1周后在外固定保护下关节被动功能锻炼，待外固定去除后进行关节主动功能锻炼，并逐渐加大活动范围。

跖趾骨折和掌趾骨具有类似的解剖结构，区别在于其强调负重功能，因此在微型钢板治疗跖趾骨折24例的过程中，术中的骨折固定的注意事项同掌指骨骨折相似，强调内固定的稳定性和强度，手术入路选择背侧切口，避免损伤足背动脉及腓深神经皮支，跖骨骨折钢板置于背侧方远近骨折端不少于3枚螺钉固定，趾骨骨折则尽量置于侧方，术后无须外固定，早期不负重锻炼，单纵弓骨折可早期在辅助下负重，术后足部功能恢复均良好。

通过本组资料的临床观察，发现微型钢板治疗掌指骨(跖趾骨)骨折，牢固稳定，并发症少，最大限度地保护了关节功能，而且其费用低廉，疗效确切，是一种能在基层医院广泛开展的理想治疗方式。