胫腓骨骨折术后锁定钛板断裂分析1例

027200内蒙古锡林浩特市正蓝旗医院外科

病历摘要

患者，男，55岁，农民，因车祸致右小腿肿胀、疼痛伴功能障碍5 d而入院。

患者于5 d前不慎被汽车碰伤，伤后右小腿肿胀、疼痛，右下肢活动障碍。无明显胸闷、气短、腹痛、少尿及意识不清等症。伤后来我院就诊，拍片检查示右胫腓骨中段粉碎性骨折。患者拍片检查后到上级医院住院治疗。因患者右小腿肿胀较剧，上级医院无法及时给予手术治疗，患者于5 d后再次转入我院就诊。以“右侧胫腓骨中段粉碎性骨折”收住院。

诊疗过程

住院后给予术前常规检查，抬高患肢，甘露醇及活血药物治疗。住院1周后右小腿肿胀明显减轻。在连续硬膜外麻醉下行右胫骨中段骨折切开复位锁定钛板内固定术(因腓骨中段骨折未给予固定)，术后8 d患者出院回家康复治疗。出院医嘱：嘱患者定期到院复诊。

患者于术后8个月因骨折处疼痛来我院拍片检查，示胫骨锁定板经骨折螺纹孔处断裂，胫骨骨不连。建议患者手术取出断裂钛板再次行内固定治疗。患者不同意手术治疗，遂给予石膏外固定3个月，拍片检查仍未见胫骨断端愈合征象。再次建议患者手术治疗，患者仍不同意再次手术。于是再次延长石膏外固定时间仍未能使胫骨断端愈合。

患者于术后20个月再次来我院就诊，同意再次手术治疗。右胫腓骨拍片检查示：内固定物断裂，胫骨骨不连，断端处有大量骨痂及硬化骨形成。

患者再次住院后行术前检查，无明显手术禁忌证后在连续硬膜外麻醉下行右胫骨切开断裂钛板取出，带锁髓内钉及锁定重建板内固定，取髂骨植骨术。术中可见骨折处未愈合，断端周围有大量骨痂形成，断端骨质硬化，髓腔闭合，形成假关节。用扩髓钻打通胫骨髓腔。胫骨经扩髓后将选好的髓内钉插入，锁定远近端锁钉。将8孔长的锁定重建板贴附于胫骨断端外侧骨钻钻透皮质拧入相应长度的锁定螺纹钉。在胫骨断端的远近端处用3.2 mm的钻头给予多处钻孔，有新鲜血液渗出为止。切口冲洗后置引流管，将取出的髂骨剪成小块植于骨折断端处。

术后常规治疗，住院2周拆线出院。术后8周拍片检查可见骨痂生长，断端间隙未见明显扩大。4个月拍片检查可见骨折断端处有连续骨痂通过，骨折间隙缩小。术后1年拍片检查可见骨折线模糊，胫骨髓腔贯通，腓骨畸形愈合。术后2年取出右胫骨内固定物。术后3年随访，右小腿有轻度活动障碍。

经验教训

骨折内固定术后的患者一定要定期随访，拍片复查，以便观察骨折愈合情况，指导功能锻炼。另外还能及时发现问题并沟通解决。本病例中患者出院后未给予随访指导，术后8个月后拍片检查发现锁定钛板断裂。

胫腓骨骨折除远近端骨折外，应尽可能用髓内固定系统：①内固定方式选择不当及对钢板内固定的适应证认识不足，对钢板螺钉内固定治疗骨折的过度使用是导致内固定失败的重要因素。从力学观点来看，钢板内固定为偏心固定，胫骨和腓骨可以存在明显应力集中现象，如粉碎性骨折钢板缺陷或间隙对侧，过早或不适当的功能锻炼，使钢板弯曲极易破碎[1]。钢板应用大大剥离骨膜，对骨折端的血供损伤大，骨折愈合会受到很大影响。如本病例胫腓骨粉碎性骨折，锁定钛板为偏心固定，过早或不当的功能锻炼，使钛板弯曲，疲劳断裂。②交锁髓内钉克服了普通髓内钉对抗扭转应力较弱的不足，同时减少了钢板内固定时大范围剥离骨膜，手术创伤小，且直径较粗强度大，抗旋转、抗短缩，为中心固定，弯曲应力为零。

胫腓骨中段粉碎性骨折，如胫骨选用锁定板固定。手术操作中发现可能存在固定不实、剪切力明显时。同时也应考虑行腓骨切开复位内固定。因为腓骨坚强的内固定能够处进胫骨的稳定和愈合。

对于初次内固定失败者，选择稳定的重新固定是不容置疑的。如不取出内固定，在处理断端及髓腔时非常困难，同时无法使断端紧密接触，不利于骨愈合，导致治疗失败[2]。在本病例中就出现患者从发现锁定板断裂到再次手术治疗延迟，时间长达13个月之久。使患者再次手术时手术时间明显延长，术中出血量增加，骨折断端处硬化骨明显增多，术后小腿功能受到影响。

骨折初次手术失败，再次手术时要行坚强的内固定，如再次行锁定板内固定时可考虑行双板固定。如单行髓内钉内固定怕不可靠时，可加行锁定重建板内固定。因髓内钉内固定后重建板螺纹钉不能钻入对侧皮质，如不用锁定板易出现退钉的现象。

凿除骨折断端硬化骨打通髓腔，取髂骨植骨是必需的。凿除硬化骨面时，创面稍有新鲜渗血为好，在骨折远近端处用钻头多处打孔使内外骨膜相通，促进内外骨膜爬行，使骨痂生长更快。

骨折初次手术失败，再次手术行带锁髓内钉内固定时，要给予扩髓。一方面扩髓后髓腔直径扩大可选用较粗的髓内钉，使骨折处固定更为稳定，抗折弯力更强。另一方面扩髓形成的骨微粒进入骨折处起自体移植作用，为骨折愈合提供良好的条件[3]。