经内镜处理肝移植术后胆道并发症的围手术期护理

郭 韵，王红霞

（南京医科大学第一附属医院肝脏外科，江苏 南京 210029）

肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或影像学依据，需要进行治疗的各种胆道病变。肝移植术后胆道并发症种类繁多，其中主要是胆道狭窄和胆漏，其发生率达7%～30%，相关病死率为6.0%～12.5%，使其成为影响肝移植受体长期生存的重要因素[1]。目前，随着内镜技术的迅速发展，内镜逆行性胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy，ERCP）成为肝移植术后胆道并发症的重要诊治手段[2]。本文回顾性分析2013年1月～2016年12月33例肝移植术后胆道并发症患者行内镜治疗前后的护理、观察和总结，以探索早期发现肝移植后胆道并发症的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2016年12月我科收治的33例肝移植术后胆道并发症行内镜治疗患者的临床资料，资料均完整。其中男29例，女4例；年龄12～59岁，平均年龄41.2岁；术后发生胆道并发症的平均时间为3个月，发生并发症的时间为1～60个月。33例患者中，2例为亲体肝移植，临床表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、血清胆红素升高、血清转氨酶升高、伴有不同程度的发热、腹痛。

1.2 治疗结果

本组33例肝移植术后并发胆道并发症患者均行内镜治疗58次。针对不同的胆道并发症，分别行胆道支架放置22例次、鼻胆管引流14例次、乳头切开取石11例次、胆管扩张11例次。经内镜处理术后发生并发症5例，其中高淀粉酶血症3例，继发性胰腺炎2例，均给予禁食、抑酸、抗感染等处理治愈，无死亡发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。本组患者由于均接受过肝脏移植，其中有2例为儿童（年龄≤12岁），心理变化极大[3]，对所患的胆道并发症有较重的心理负担，同时担心会失去移植肝脏。本组患者均出现不同程度焦虑、紧张和抑郁等。护士应主动热情与患者及家属沟通，向其介绍内镜手术是微创手术，出血少，同时讲解其治疗方法、操作步骤及可能出现的问题，以缓解患者焦虑、紧张心理，积极配合治疗护理。

2.1.2 术前准备。术前常规行心肺功能、腹部B超、CT等；检查血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质等，以明确有无手术禁忌症。术前禁食、禁水6 h；术前30 min给予地西泮10 mg肌肉注射。告知患者取下义齿及佩戴的金属物品。

2.2 术后护理

2.2.1 加强保护性隔离。经内镜治疗后患者至于单间病房，限制人员进出。病室用紫外线消毒2次/d，病房通风3次/d。床单元每天用2000 mg/L含氯消毒剂擦拭，做到一床一巾一消毒。床边配置免洗手消毒措施，医护人员对于患者执行操作时，严格操作流程，切实落实手消毒。

2.2.2 一般护理。术后卧床休息1～2天，待患者生命体征平稳后可摇高床头30～45°，以有利于患者呼吸道及肠道气体排出。告知患者禁食、禁水。于术后3 h和24 h后检查血、尿淀粉酶，如正常、无腹痛即可给予清谈低脂流质饮食、然后逐步过渡到半流质、低纤维易消化食物。如血、尿淀粉酶升高者，则继续复查，直至恢复正常方可进食。

2.2.3 口咽部护理。本组10例经内镜治疗后3～6 h出现咽部不适或痰液中带血丝，多为治疗期间内镜损伤或剧烈恶心、呕吐所致。可以选用银离子漱口液、5%碳酸氢钠液交替漱口，预防细菌及真菌感染，必要时加强雾化吸入治疗。

2.2.4 用药护理。由于受体肝、肾功能障碍以及抗真菌药可提高免疫抑制剂血药浓度的影响，在应用抗真菌药时必须考虑感染以外的诸多因素，尽可能选用对肝肾毒性小的抗真菌药物，必要时减量[4]。术后遵医嘱用生长抑素持续静脉泵入，同时确保给药的连续性。密切监测患者的血尿、淀粉酶，直至正常后停用生长抑素。定期测量血中FK506的浓度，合理运用抗生素。

2.2.5 皮肤护理。由于胆管狭窄、胆盐沉积刺激皮肤神经末梢，引起全身皮肤瘙痒[5]，应告知患者避免抓挠，防止皮肤破溃引起感染，皮肤应保持清洁。

2.2.6 病情观察。术后常规给予持续心电监护，严密监测患者生命体征变化。观察患者有无发热、腹胀、腹痛、黑便、黄疸加深等情况并及时处理。

2.2.7 术后并发症护理

2.2.7.1 高淀粉酶血症。高淀粉酶血症是ERCP最常见的并发症之一。主要原因有十二指肠乳头局部水肿、胰管狭窄或少量造影剂注入胰管，导致胰液引流不畅，胰管压力增高，最终淀粉酶反流入血。多见于术后3～24 h内，临床表现可无明显症状或仅有一定程度的上腹不适[6]。患者一旦出现高淀粉酶血症，应及时汇报医生进行处理。在常规禁食基础上，使用质子泵抑制剂及生长抑素药物等进行治疗。术后应观察上腹部症状，注意患者的主诉，动态监测淀粉酶水平。本组3例患者术后并发不同程度的高淀粉酶血症，经治疗动态监测血淀粉酶均恢复正常水平。

2.2.7.2 胰腺炎。ERCP术后继发性急性胰腺炎为较严重的并发症之一。主要原因为造影剂推注入胰管时推注速度过快、用量过多及浓度过高所致。对发生胰腺炎的患者，除进行常规禁食和保持胃肠减压通畅外，应给予持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，积极补充血容量，维持水、电解质平衡。本组2例患者继发急性性胰腺炎，均给予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染等治疗后出院。

2.2.7.3 胆道感染。ERCP术后继发胆道感染，感染菌多来源于肠道，病原菌逆行进入胆道内导致感染的发生[7]。肝移植术后应定时监测、记录患者体温的变化情况，动态监测血常规中白细胞计数和其分类的变化；对于术后发热患者，注意其热型及体温升高的程度，及早发现胆道感染症状，配合医生进行处理。对继发胆道感染患者，应严格执行无菌操作原则，遵医嘱给予抗感染对症治疗。本组2例患者并发胆道感染，表现为反复高热、腹痛，引流液突然减少。经积极给予相应的抗感染治疗后，患者感染得到控制。

3 讨 论

肝移植患者是一类特殊群体，手术前后均有极大的心理压力，及时有效的心理干预可以减少负面 因素的影响，使其预后朝着积极的方向发展[8]。胆道并发症是目前肝移植术后最常见并发症，其中胆道狭窄和胆漏最为多见。而ERCP治疗具有创伤小、安全、简便、有效等优点。肝移植术后一旦怀疑发生胆道狭窄，应立即行ERCP治疗。围手术期的护理至关重要，术前要注重患者的心理疏导，消除患者的不良情绪。指导患者保持良好的心态，做好充分的术前准备，积极配合医疗护理，有利于提高其生存质量和延长生存时间。术后严密观察并发症的发生及做好并发症的护理为ERCP治疗肝移植术后胆道并发症成功的重要因素。

参考文献

[1]Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, et al. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges[J]. Am J Transplant,2013,13(2):253-265.

[2]肖建生,万仁华,高良辉,等.肝移植术后胆道并发症的内镜治疗[J].中国普通外科杂志,2013,22(7):916-919.

[3]张赛君,沈丽华.肝移植术后胆管狭窄患者的观察与护理[J].中华护理杂志,2004,39(11):829-830.

[4]李 柯.肝移植术后真菌感染[J].中国普通外科杂志,2007,16(8):801-802.

[5]吴齐男.内镜下胆道内置管引流术的疗效观察与护理33例[J].实用护理杂志,2003,19(10):23-25.

[6]韩洪瀛,温盛霖.肝移植患者术后生存质量及心理干预[J].器官移植,2013,4(3):177-181.

[7]蔺 琳.治疗性ERCP在78例高龄人群中的临床研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21(6):578-579.

[8]华丽芬,谢韵琴.29例内镜胆管支架置入术后并发症的观察及护理[J].护理与康复,2008,7(2):114-115.