微创经皮穿刺置钉与开放式钉棒系统内固定治疗下胸腰椎爆裂骨折的临床对比研究

王国喜，沈素祥

（泰州市笫二人民医院骨三科，江苏 泰州 225500）

临床上应用椎弓根螺钉内固定系统治疗下胸腰椎爆裂骨折已经有了几十年的历史，钉棒系统不仅能够有效纠正脊柱畸形，还能减少患者长期卧床的各种并发症，并很大程度降低了下胸腰椎爆裂骨折的后遗症，因此钉棒内固定系统在临床得以不断的发展和广泛应用。随着微创脊柱外科技术的发展，经皮穿刺置入椎弓根螺钉内固定操作系统逐渐应运而生，为此作者将其与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗下胸腰椎爆裂骨折的方式进行了对比研究，目的在于探讨研究经皮穿刺置钉内固定操作系统在围术期及中期随访的优劣，是否有利于推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将我科从2013年1月～2015年12月共收治无神经系统损伤的下胸腰椎爆裂骨折的104例患者进行了分析。根据实践需要，随机采用微创经皮椎弓根螺钉内固定方式52例，为微创组；另外52例采用传统开放椎弓根螺钉内固定的治疗方式，为开放组。两组患者入选标准：（1）年龄组20～65岁；（2）受伤部位胸9以下单节段骨折；（3）没有脊髓神经损伤症状；（4）无复合性损伤；（5）无内科严重器质性疾病；（6）排除腰椎不稳以及腰椎间盘突出等因素影响术后中期随访的结果，力求相近，以防影响数据结果的有效分析。

1.2 手术方法

传统的开放式手术已经有广泛的共识，经伤椎相邻上下椎体置入椎弓根螺钉行钉棒系统內固定，后外侧植骨。而微创经皮穿刺的治疗方式还处于推广应用的发展阶段，作者的操作过程是：（1）气管插管麻醉后俯卧位；（2）拎起双下肢让腹部离开脊柱手术支架，轻压骨折区域5分钟行体位复位；（3）C臂X光机透视定位伤椎相邻上下椎弓根并在皮肤表面外侧约1.5 CM处标识，肥胖者可适当向外标识，通常不超过2 CM。（4）消毒铺单后于标识处切开皮肤达多裂肌，上方切口稍长于下位椎弓根体表切口，以助于置钉后插入连接棒，透视引导下经多裂肌间隙沿达椎弓根外侧边缘2-3点或9-10点方向将穿刺针打向椎体方向，穿刺针外倾约10°，穿刺针尖达椎弓根内侧边缘时，改为侧位向透视，如穿刺针尖达椎弓根內侧缘椎体内且与上终板平行（腰椎）或向尾端成角10°（胸椎）为最佳位置；（5）穿刺成功后依次插入导针，扩孔，置入空心椎弓根螺钉；（6）同样穿刺方式行伤椎穿刺，扩孔至椎体前1/3，向伤椎插入植骨漏斗，从双侧向椎体植入硫酸钙2～3 g；（7）从上向远端用置棒器安装连接棒，固定尾帽，逐层缝合，切口皮内缝合。

1.3 统计学分析

利用SPSS 22.0对收集到的数据进行分析，数据均按照标准差进行分析，组类的比较分析可以有单因素的影响，但是之后经过检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期及住院情况

根据两组的实践数据进行分析，微创组与开放组在手术时间差异比较无统计学意义（P＞0.05），但在手术创口、术中及术后的出血量以及住院时间等都有显著性的差异（P＜0.05），具有统计学意义。见表1。

表1 微创手术组与开放手术组参数比较

2.2 术前术后及随访影像学对比

术后摄片情况微创组，X线复查术后3天Cobb角由术前平均28°矫正至5°，椎体前缘丢失度甴术前平均45%恢复至93%。开放组，X线复查术后一周Cobb角由术前平均30°矫正至5°，椎体前缘高度甴术前平均44%恢复至94%。术后一年至一年半随访影像学椎体前缘矫正度均无显明丢失。结果表明微创组与开放组在矫正胸腰椎爆裂骨折椎体压缩畸形术后与术前的影像学效果相似（P＜0.05），具有统计学意义。两组之间在矫正椎体压缩畸形的效果比较和中期随访影像学椎体前缘矫正度丢失方面均无显著差异（P＞0.05），无统计学意义。

2.3 术后疼痛感和脊柱功能康复情况

术后疼痛按视觉模拟评分（VSA），微创组疼痛较轻，按视觉模拟评分（VSA）为3～4分，仅口服非甾体类消炎镇痛药；开放组视觉模拟评分（VSA）为8～9分，需要用复合镇痛剂镇痛。脊柱功能康复情况用于随访期调查，以患者自觉满意度为模拟标准，分为活动不受限制且基本无不适（优）；活动基本正常但有轻度疼痛（良）；活动部分受限且疼痛间断存在基本上能忍受（中）；活动受限较明显、久站久坐均有疼痛且需要经常服用消炎镇痛药（差）。微创组优26例，良22例，中4例，差0例；开放组优8例，良29例，中13例，差2例。微创组在术后疼痛感和脊柱功能康复优良率均较开放组有显著优势，（P＜0.05），具有统计学意义。

3 讨 论

3.1 微创经皮穿刺置钉操作的技术探讨

由于微创操作具有一定的局限性，所以认真做好术前规划十分重要。体位复位时，一名助手牵拉着患者双肩以防将患者被牵拉至远端，另一名助手拎起双下肢让腹部离开脊柱手术支架，由术者轻压骨折区域5分钟行体位复位；注意有椎板骨折者不宜按压。选择切口应在椎弓根在体表投影的外侧1.5 CM处，肥胖者可适当向外，通常不超过2 CM。要考虑椎弓根的方向与椎体冠状面有一定的角度，因此透视的椎弓根中心投影点并不一定是最佳的进钉点[1]。因此，术前也要结合CT的影像初步测量椎弓根的方向与椎体冠状面的角度来指导术中穿刺针的进针角度，通常在椎弓根外侧边缘2-3点或9-10点方向将穿刺针打向椎体方向，穿刺针外倾约10°，穿刺针尖达椎弓根内侧边缘时，改为侧位向透视，如穿刺针尖达后侧椎体内且与上终板平行（腰椎） 或向尾端成角10°（胸椎）为最佳位置。

3.2 伤椎植骨的临床意义及操作应用

尽管经后路短节段椎弓根钉棒系统内固定在临床应用中取得令人满意的疗效。但随着时间的推移，短节段钉棒内固定表现出矫正度再丢失、內固定松动、后外侧植骨融合失败、断钉等报道。经研究发现在前柱不稳定的椎体骨折中，单纯后路撑开复位恢复伤椎高度的同时，椎体内骨小梁支架结构并未恢复至原样，椎体内松质骨受到挤压，并形成空腔，有的出现“蛋壳样”改变[2]。因此，很多学者逐渐关注下胸腰椎爆裂骨折椎体矫正后的植骨问题。目前常用的有伤椎与上位椎后外侧植骨融合和伤椎椎体内植骨两种。对照两种植骨方式，后外侧植骨融合方法简便但无助于“蛋壳效应”，同时融合满意的病例又可影响到脊柱活动度；伤椎椎体内植骨有报道[3]指出其疗效优于后外侧植骨融合，椎体高度维持较好，并发症亦较少。但作者认为开放式钉棒内固定选择后外侧植骨融合简单，方便操作，而在微创钉棒内固定手术中很有必要进行伤椎椎体内植骨。其操作雷同经皮穿刺置钉的方法，在向伤椎扩孔后插入自制的植骨漏斗，在透视引导下从双侧向椎体内植入硫酸钙2～3 g。在本项研究中，两組在术后一年至一年半（以患者取出内固定或以一年半为终结）随访影像学椎体前缘矫正度丢失方面并无显著差异（P＞0.05），无统计学意义，还有待于在今后的工作中加强术后3年或者5至10年甚至更长时间的随访来对两种植骨方式的疗效加以验证与分析。

3.3 经皮穿刺置钉与开放置钉疗效的对比分析

总结本项研究可以表明，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的方式较开放式手术具较强的优越性，在相近的手术时间下，尤其在手术创口、术中及术后的出血量以及术后的住院时间、患者的疼痛感受、中期随访脊柱功能康复情况等都有着显著性的差异（P＜0.05），而两组在手术时间、术后与术前的影像学效果是相似的（P＞0.05）。由此总结，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗下胸腰椎爆裂骨折的方式安全可靠，创伤小，失血少，住院时间短，方便家庭护理，术后康复效果令人满意，与传统开放的手术效果形成鲜明的对比。

[1] 徐荣明,贾连顺,陈统一,等.当代脊柱外科内固定技术.上海科技教育出版社,2006,12(1):138-140.

[2] 赵勤鹏,郝定均,贺宝荣,等.经伤椎连续固定与跨节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):8-10.

[3] 袁太珍,李 刚,赵 敏,等.椎体內与后外侧B-TCP人工骨联合钉棒系统治疗胸腰椎不稳定爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5):441-442.