肿瘤患者PICC相关性血栓预防护理进展

蒙美好

（广西梧州市红十字会医院PICC室，广西 梧州 543002）

经外周放置中心静脉导管（PICC）是常用的一项深静脉置管术，也是目前肿瘤化疗患者最佳静脉给药路径，具有置管成功率高、留置时间长、操作简便、并发症少等优势[1]，但血栓形成是其最严重的并发症之一，发生率为2%～26%[2]，而肿瘤患者发生血栓的风险比普通人高7倍[3]。血栓的发生增加患者生理及心理痛苦，影响治疗，还会引发肺栓塞危及患者生命[4]。如何避免PICC相关性血栓的发生是目前临床研究的难题。本文对肿瘤患者PICC相关性血栓的预防护理综述如下，为同行们提供循证依据。

1 相关因素分析

1.1 疾病因素

恶性肿瘤患者的血浆纤维蛋白原和其他凝血因子浓度均有不同程度增高，且血小板计数增多，会使血细胞粘附聚集；同时，肿瘤细胞分化产生的促凝因子，导致肿瘤坏死组织释放凝血酶等进入血循环，启动凝血机制，造成血液高凝状态，诱发血栓形成[4]。肿瘤细胞膜还可产生少量凝血酶，使血小板粘附、聚集或沉积于血管内膜，使血管内膜功能受损，加之内膜细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用，导致静脉血栓的形成；肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子损伤内膜细胞[5]。张银萍等[6]发现晚期肺癌是PICC相关上肢深静脉血栓发生的危险因素，且肺癌分期越高或有远处转移者越易发生血栓。

1.2 治疗因素

化疗药物对血管内膜的损伤可促使癌症患者并发血栓性疾病，如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可引起血管纤维化和血管内皮损伤[7]。同时，肿瘤患者化疗后会出现不同程度的胃肠道反应，导致进食量和饮水量减少，自主活动减少，进而导致血流缓慢，血液呈高凝状态[8]。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，是雌激素依赖性肿瘤，目前最常用的治疗药物是他莫昔芬[9]，但他莫昔芬可成倍增加患静脉血栓栓塞症（VTE）的风险[10]。

1.3 并发症因素

关晨阳等[11]回顾了肿瘤患者发生导管相关性血栓（CRT）的资料，结果显示，感染、静脉栓塞史、骨髓抑制及穿刺点异常等是CRT独立危险因素。肿瘤患者并发糖尿病也是发生静脉血栓的危险因素之一, 其发生机制可能与损伤血管内膜和固有的凝血酶原状态有关[12]。

1.4 性别与年龄因素

陈向荣等[13]证实，血栓性堵管常见于老年患者，老年患者本身血液黏度高，剧烈咳嗽会引起静脉压增高，导致血液回流入导管，凝固堵管。陈林等[14]研究425例女性肺癌患者中，超过85%的患者年龄高于50岁，此年龄阶段女性雌激素水平下降，血液粘度增加，因此性别是PICC相关血栓的危险因素，女性较男性更易发生静脉血栓。

1.5 导管因素

导管相对于血管过于粗大，会导致血流量变小，血流速度变慢，而缓慢的血流可活化凝血因子，使血管内膜细胞缺氧受损；导管过于粗大，易与血管摩擦使血管内膜受损，形成机械性血栓[4]。宋燕伶等[15]分析了PICC患者导管/静脉直径比例（C/V），对产生PICC相关静脉血栓的影响，结果显示C/V越大血栓发生率越高。同时，导管尖端位置也与血栓的形成密切相关。导管尖端位于上腔静脉下1/3时，由于血流量大，PICC相关性血栓发生率低，若PICC尖端位于锁骨下静脉、腋静脉或无名静脉，则其中50%的患者确诊有静脉血栓[16]。导管材质也与血栓形成相关。美国疾控预防控制中心声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管诱发血栓的危险性高；硅胶类的机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低。应用聚氯乙烯导管后，血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管为20%[17]。

1.6 医源性因素

置管前未能全面评估血栓危险因素、置管中技术不熟练（送管动作粗暴、反复多次穿刺等）导致血管内膜损伤、置管后维护不规范或对患者宣教不到位导致感染等并发症均可成为血栓形成的风险。对于有血栓史并发高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症等的患者，置管后没有给予相应干预也是深静脉血栓形成的高危因素[4]。

2 预 防

2.1 置管前的评估

置管前的护理评估是极为重要的一环，对掌握置管适应证和禁忌证、及早干预高危血栓患者起到十分重要的作用。国内外学者对恶性肿瘤患者血栓形成护理评估进行了一系列研究。朱婷等[18]阐述了国内外PICC相关性血栓风险评估工具的研究，常见的深静脉血栓风险评估工具包括Caprini风险评估模型、Autar深静脉血栓风险评估表、及Wells量表，PICC导管相关血栓风险评估工具包括Seeley，住院PICC患者上肢深静脉血栓风险评估及Revel-Vilk中心静脉导管血栓性堵管评分法则，为护理评估提供了参考。置管前D-二聚体值增高作为PICC相关上肢深静脉血栓的高危因素，建议置管前常规筛查D-二聚体值[6]。陈璐等[19]对560例PICC根据评估表筛查出高危、中危和低危患者，观察组采用分级护理干预后静脉血栓发生率1.43%，明显低于对照组5.71%（P=0.006），认为分级护理干预能降低PICC相关性上肢静脉血栓发生率。

2.2 置管时的操作

2.2.1 选择合适的导管和静脉

在满足治疗需要情况下，尽量选择较细、较短的导管，减少血管内膜损伤。黄嘉玲等[20]研究显示选择不同静脉穿刺，其静脉血栓发生率差异有统计学意义，贵要静脉3.0%，肘正中静脉9.3%，头静脉21.9%，应首选贵要静脉。头静脉由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣较多，且与腋静脉成角，不利导管通过，穿刺易发生静脉炎及血栓，为PICC置管的最差选择[21]。

2.2.2 规范置管操作

要求穿刺者技术熟练，尽量一次穿刺成功，避免反复多次穿刺，送管动作要轻柔。导管置入后先到放射科确定导管尖端位置正确后才撤出导丝。近年来，腔内心电图定位技术以其操作简单易掌握、能减少辐射、导管尖端定位精准等优势而日渐受到业内人士青睐。鲍爱琴等[22]应用生理盐水导引腔内心电图辅助PICC尖端定位，结果显示到位率100%，稳定率97.4%，准确率98.6%，杜绝了导管异位的发生。谭莲等[23]予自动泵入生理盐水法经瓣膜式PICC引导腔内心电图，结果显示稳定率92.22%，导管到位准确率94.44%。改良塞丁格技术可降低PICC相关性血栓发生率，宜采用改良塞丁格技术。由专业护士操作的超声引导下的导管植入比普通护士操作的传统静脉穿刺技术下的导管植入，PICC 相关血栓发生率降低7.4%[24]。可见，医院十分有必要设立专门的PICC导管室集中规范管理PICC技术，由经过严格专业培训与考核合格的人员置管。

2.3 置管后的护理

2.3.1 成立专业维护小组

成立专业维护小组，进行专业知识及规范操作培训，可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%[25]。随着PICC在临床上的广泛应用，建立专业的维护网络是有必要的，可使接触PICC的护士都接受系统培训，继而使这项技术的安全性得到最大保障。

2.3.2 物理性预防

抬高患肢，置管3d后嘱患者沿穿刺血管方向热敷手臂20～30 min/次，3次/d，持续1周[26]。嘱患者适度活动置管侧肢体，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举等运动；避免导管随肢体运动，以减少对导管血管内壁的机械刺激。指导患者握拳运动，研究表明血流动力学效果最佳的握拳频率是30次/min，主要表现为平均血流速度和血流量均显著增加，可作为预防PICC相关上肢静脉血栓的参考[27]。

2.3.3 药物性预防

与医生沟通，对PICC相关性血栓高危患者使用低分子肝素钠5000 U皮下注射1次/d，共5～7 d，若患者血液处于高凝状态7 d以上，则需血管外科医生会诊，共同制订预防血栓的治疗方案；若患者出院时仍处于血液高凝状态，则予华法林片2.5 mg口服，1次/d，并每周监测患者的血凝及血小板情况，恢复正常则停药[28]。患者凝血功能及血常规均无异常的情况下，置管后可每晚口服100 mg拜阿司匹林1片，多饮水，以达到降低置管后血栓形成风险的目的[29]。陈璐等[30]分析了相关文献，认为硫酸镁湿热敷、喜辽妥外涂、肝素加地塞米松浸泡导管均可预防PICC相关性上肢静脉血栓。

2.3.4 教育与培训

加强知识宣教，提高患者对并发症预防措施落实的依从性。传统的宣教方式中存在患者“知而不行”的现象。袁惠萍等[31]对PICC带管出院患者采用手机移动教育的方法，注重宣教的连续性和目的性，增加效果评价环节，且二维码覆盖面广，因此患者易于获取微信群中的知识点，易于获得社会支持，两者结合保证了导管维护服务的协调性和宣教的连续性。同时患者在微信群相互交流的过程中，血栓预防执行力较高的患者能起到榜样作用，强化其他患者预防血栓的行为。此外，医护人员也须加强相关知识的培训和考核，强化对静脉血栓等并发症的防范意识。置管后尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者感觉置管侧肢体、腋窝或肩臂部酸胀疼痛时须高度重视[32]。

3 结 论

综上，PICC在临床中具有广阔的应用前景，但其相关性血栓却是一项不容忽视的严重并发症。在置管前的评估、置管中的规范操作及置管后导管的规范维护等关键环节中，护理人员处于核心和主导地位，要求护理人员加强工作责任心，强化预防胜于治疗的防范意识，确保预防措施落到实处，最大限度降低PICC相关性血栓发生率。

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