维持性血液透析患者临终阶段的透析护理

李艳慧，许贞玉，潘春梅，何霞萍，梅向向，蒯 敏，陈秀梅

（第二军医大学长征医院南京分院，江苏 南京 210015）

流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏病发病率为11%～13%，其中终末期肾脏病患者占1.7%～5.8%，由此预测我国需要肾脏替代治疗的ESRD患者在100万人以上[1]。维持性血液透析是慢性肾衰竭、尿毒症等疾病的终身替代疗法之一，目前全世界超过80%的尿毒症患者依靠MHD维持生命,然而，由于透析相关低血压等并发症的发生，MHD在减轻患者症状的同时，死亡率仍居高不下[2]。因此我们在强调透析质量的同时也要关注患者临终阶段的透析护理，让患者在最后阶段能够拥有尊严、舒适、安全的治疗。

1 一般资料

自2011年1月至2017年1月本中心死亡病人数共计67人，男40，女27，平均年龄66.99±12.89岁，平均透析时间5.23±1.36年，平均32.87±27.59天；死亡原因:心肺衰竭19例，脑出血10例，恶性肿瘤7例，猝死6例，骨折后长期卧床5例，各脏器衰竭9例，多囊肾破裂1例，家属放弃治疗7例，患者自行放弃治疗2例，感染性休克1例。

2 方 法

自2011年起，本中心成立临终关怀护理小组，由护士长、护理组长负责，所有护理人员参与，在得到医生对临终病人的确诊后，从临终关怀学的基本理念出发[3]，根据透析患者临终阶段的特点及患者存在的护理问题，制定个性化的护理方案并进行落实，内容涉及患者疼痛的护理、生理需要、心理需要、高质量的专科护理技术及患者家属的心理需要。

3 结 果

从2011年1月至2017年1月，在所有临终阶段的患者透析护理中未发生一例护理差错、护理纠纷及投诉，在随访的39例患者家属中均表示对其服务满意。在死亡的67例患者中，58例死亡患者在临终阶段获得了家人的陪伴与关爱，在医院安宁、满足地离开；4例患者家属对患者放弃治疗，并拒绝进行陪伴与关爱，其中2例患者在医院去世，2例患者在养老院去世；5例患者家属放弃治疗，回归家庭善终。

4 护理措施

4.1 配合医师给予舒缓治疗[4]

根据患者的病情及意愿采取短时多次透析，设置透析时间在2.5小时至3.5小时，频率为每周三次或四次；疼痛是临终患者中最普遍、最主要的一种症候[5]，针对患者的疼痛，给予患者鼓励和安慰，根据患者的兴趣转移患者的注意力，并给予相应的安慰剂或止痛剂。在进行皮下或肌内注射给药时采用无痛手法。

4.2 满足患者生理需要

根据患者病情，满足患者进食、呼吸、排泄、卧位等的需求，对于压疮、糖尿病足等并发症给予相应的处理。

4.3 满足患者心理需要

4.3.1 把握患者心理特点，护士给予热情的关爱。不同年龄段的患者在面临死亡时表现出不同的反应，在全面了解患者的基础上给予相对应的疏导和情感支持，努力取得患者家属的配合，保证患者在临终阶段能够得到家庭的温暖。

4.3.2 帮助患者与病友之间和谐相处。不少患者在临终透析的过程当中会烦躁不安、痛苦呻吟、精神错乱、情绪反复无常，大小便失禁，患者自身会觉得自卑，而其他病人也会因此出现不满情绪，因此必要时安抚其他病友的情绪。

4.4 给予优质的专科护理技术

4.4.1 临终患者的血管一般较难穿刺，为减轻患者痛苦，穿刺前湿热敷，由穿刺经验丰富的护士进行穿刺，保证一针见血。透析中，妥善固定血路管，避免翻身或躁动等情况而引起穿刺针滑脱、血肿、渗血及空气栓塞等并发症。加强內瘘护理，防止出现內瘘出血、闭塞、感染等情况发生[6]。

4.4.2 透析患者的临终阶段不同程度地存在透析不耐受现象，极易发生低血压、低血压休克、抽搐、心律失常等并发症。因此必须谨慎设置透析方案，严格掌握患者的液体出入量情况，对患者进行预见性及个性化透析护理，如序贯透析法等；给予持续的心电监护，密切观察患者的病情变化，增加巡视的频率，对与发生病情变化的患者及时汇报医生并处理；对于发生重大病情变化的患者果断进行有效的抢救。

4.4.3 对于病房送至透析中心的患者进行详细的交接，确保详细了解患者的病情，并及时给予相应的护理措施。对于由家庭送至透析中心的患者，要进行详细的询问并进行全面的护理评估，避免因评估不全导致给予不当护理措施。

4.4.4 所有护理人员对临终患者均保持较高的警惕，随时做好抢救的准备，确保抢救物品及时到位，抢救技术熟练准确，护理人员之间配合默契。

4.5 满足患者家属的心理需要

患者家属对患者临终阶段的事实，常见的态度有难以接受、积极坦然接受、漠视厌恶，因此进行有针对性的沟通。部分家属长期尽心照顾患者，身心均处于疲劳状态，需要给予鼓励和安慰，同时给予必要的健康指导。

5 讨 论

血液透析可以延缓病人的生命，但是频繁的透析导致患者与家属在维持透析治疗方面花费大量的精力和时间，造成患者出现焦虑、抑郁等心理问题，这些问题似乎在死亡面前都解脱了，但是漠视透析患者的临终阶段，不符合人文关怀的要求，无论是家属还是医护人员都不能漠视患者的生命，因此对临终透析患者进行临终关怀是有必要且十分必要的。

在我国目前的情况下，临终关怀机构和组织较少，与透析患者接触最密切的首先是家庭与血液净化中心，因此，血液净化中心对患者的情况有较全面的了解，对患者进行临终关怀是合情理的。但是各地血液净化中心或血透室的工作量均较大，很难将患者的临终关怀系统全面展开进行，因此迫切需要其他方的协助。

针对透析患者临终阶段的特点，在透析过程当中进行预见性有针对性的护理，可以有效避免患者在透析过程中发生重大病情变化的可能，从而护理安全，在一定程度上可降低护理纠纷与投诉的发生。同时，在大量多次与患者及患者家属的沟通交流过程中，可以拉近护患之间的距离，促进护患关系和谐。