美国医学伦理学课程教育及启示——以匹兹堡大学为例*

顾云湘，亓曙冬**，樊民胜，刘 剑

(1上海中医药大学马克思主义学院，上海 201203，guyunxiang2013@163.com；2新疆医科大学马克思主义学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

在过去的三十多年里，随着医学技术的不断发展，公民维权意识和文化素养的提高以及对医生权威的不信任感的增强等的变化，促使了医学伦理学的形成并不断得到社会特别是医学教育机构和伦理教育者的关注。[1]目前，美国的医学院校都要求将医学伦理学纳入课程教育中，医学伦理学课程教育成为医学教育中不可或缺的一部分。不仅在医学院校，很多综合性大学，例如匹兹堡大学在本科、研究生以及继续教育阶段都开设了医学伦理学课程，足见其对医学伦理学教育的重视，其教育不仅体现了美国医学伦理课程教育发展的共性，也反映出自身的学校特色。本文通过对匹兹堡大学医学伦理学课程教育的介绍，抽拣出合理之处以资借鉴，希冀对中国的医学伦理教育甚或医学人文教育有所启发。

1 美国医学伦理学课程教育概况

经过三十多年的发展，美国医学伦理学课程教育日渐成熟，在课程设置、教育目标、教学内容、教学方法、评价方法以及师资力量等各方面所做的探索和研究也日益获得了一些共识。

课程设置方面：许多教育者都认为医学伦理学不仅应作为独立的科目存在，而且还应把医学伦理学的内容融入临床前和临床中的医学教育中，贯穿于整个医学教育的全过程，甚至把这种教育延伸到本科教育以及医学的继续教育。[2-3]因此，课程设置体现出了横向的整合与纵向的贯通。

教育目标方面：大部分教育者支持和认同医学伦理学教育是为了更好地推动对患者的照护，因此，对“将来的医生”即医学生行为的塑造成为课程教育的首要目标，通过培养认识、分析和解决伦理困境的技能来实现这一目标。

教学内容方面：特别是整合的一些课程，由于医学各专业内容不同，所以涉及伦理问题的细节讨论也不尽相同，但比较一致的是大部分教育者都认为应根据学生的发展阶段来选择相应的教学内容，与此同时，还应把技术发展中形成的伦理挑战，以及医学研究中的经济行为等这些新的伦理问题适时地融入教学内容。[4]

教学方法方面：呈现出多样化的特征，以讲座为基础的互动式教学，以案例为基础的讨论式教学(小组讨论以及邻座交流)[5]，以高科技为基础的网络教学(如翻转课堂等)，艺术导向教学(剧院表演、漫画、创造性案例写作等)[6]，实践教学(模拟实践与临床实践)[7]等，教学方法基本体现了以学生为主体的主动式学习以及理论与实际的密切结合。

评价方法：包括短期评估和长期评估。短期评估即在每门具体课程中对学生的评价，如传统的知识性考试，小组讨论中的参与度，写作中的表现，以及在见习等真实的临床环境中同辈、教学人员、护士、患者以及家属等进行的360°的反馈[8-9]等，这些评价均是分布在课程进程中的过程性评价，具备即时性和多元化特点。针对整个医学伦理课程教育的评价，是一个长期的过程。因为医学伦理学课程教育具有潜在性，要检验教学效果可能需要若干年以后在医学生从事医务岗位中真正得以体现，因此很多教育者提出需要建立长期的评估策略来补充即时的评估结果。[2]

师资力量：目前美国很多高校的医学伦理学课程教育主要是由伦理学、哲学教师、医生以及律师等构成的教学团队来开展的，并且有一定的分工，伦理学、哲学教师进行临床前的教育，医生则负责医学生在临床期间的伦理教育，体现了跨学科教育的特点。

上述是对当前美国医学伦理课程教育的简要介绍。 以下以匹兹堡大学为例，具体说明医学伦理学课程教育在美国开展和实施的情况。

2 匹兹堡大学医学伦理学课程教育现状

匹兹堡大学因其医学院与哲学院而闻名遐迩，与医学伦理学具有深厚渊源，因此，该校本着自身的独到优势，高度重视和发展医学伦理学课程教育，是美国医学伦理学课程教育的生动阐释，同时又不乏学校的自身特色。

2.1 课程设置

匹兹堡大学是一所综合性大学， 有本科生、研究生以及继续教育。医学伦理学课程涵盖了大学教育的全过程。目前，匹大在本科生中开设了多门医学伦理学的选修课程，如伦理学的历史、护理和卫生保健伦理、 医学伦理学介绍(初级)、医学伦理学介绍(高级)、道德与医学等。研究生中(除医学院外)开设了十多门课程，如医学哲学、伦理学、生命伦理学的理论基础、伦理与老龄化、生命伦理学、研究伦理学、身体生命政治的解读、生命伦理学专题研究、生命伦理学的定向阅读、生命伦理学硕士论文、生命伦理学的独立研究；[10]在医学院医学伦理课程更是作为必修课开设，主要有医学伦理、法律与职业精神(一、二年级)、儿科医学伦理、精神科医学伦理等医学专科中的伦理学(三年级)、临床研究的伦理和规则、伦理与专业问题、临床实习伦理等等(这些在四年级科室轮转实习阶段进行)。在住院医师阶段匹兹堡大学医学院正尝试设置三年医学伦理学正规课程，第一年为通识课，第二年为简单案例的伦理研讨，第三年为涉及多学科复杂案例的研讨。[11]在继续教育中，医学伦理通过IRB的网络课程、各种工作坊、研讨会以及海外培训课程等进行教育。

2.2 课程目标

笔者在匹兹堡大学访学期间，参加了本科生的三门课程(医学伦理学介绍一和二、道德与医学)，研究生的一门课程(临床与公共卫生遗传学中的伦理问题)，继续教育课程两门(IRB的网络课程以及针对中国医学系统在职人员的研究伦理课程)。从课程目标来看，本科生以伦理知识和伦理问题的获得以及培养批判性思维为主，研究生以伦理问题的认识、分析和解决为培养目标，到了住院医师阶段以及继续教育阶段则更侧重于把伦理原则运用于日常的临床和科研实践。与此同时，对匹兹堡大学生命伦理中心(主要负责该大学研究生的医学伦理学教育)的主任进行了访谈，她也指出了虽然大学教育各阶段略有不同及侧重，但总体而言，医学伦理学课程目标是以知识的获得和技能的培养为主，因为这些是可以通过设计适当的量表比较容易来进行评价的，而培养有德性的好医生这种教学目标，太抽象，难以评价。[11]

2.3 教学内容与方法

各门课程的教学内容各不相同，但教学内容均围绕医学伦理学的基本原则进行，有的侧重原则的理论基础，有的注重原则的实际应用。 教学方法也呈现出多样化，有讲座加互动式的，有案例讨论式的， 有翻转课堂式的，有情景模拟式的。总之，教学内容和方法均有自身的特色和亮点。以较有特点的四门课程为例加以说明。

①医学伦理学介绍。这是一门针对本科学生选修的课程，由哲学系的教师授课。他的授课极具逻辑性和系统性。首先，介绍医学伦理学历史中的经典案例，在案例分析中引导学生思考其中包含的伦理学问题和伦理学原则。然后，依靠其哲学背景的独特优势，向学生介绍原则背后的伦理学理论和伦理学方法，并引导学生运用伦理学方法尝试分析医学伦理案例。最后，提升了课程难度，不仅介绍了生命伦理学现存的前沿伦理难题，如基因检测、筛查、治疗，辅助生殖技术、安乐死等一系列生命伦理学两难问题，而且鼓励学生积极参与，运用所学的伦理学原则、理论与方法进行思考、分析和讨论。该课程循序渐进，由浅入深，理论联系实际，思路的缜密深得学生喜爱。该课程虽以教师讲课为主，但教师在讲课中会即时邀请学生提问，掌握其了解情况，学生的提问也是此起彼伏，很多时候，在提问与回答中会引起全班的讨论，学生互动踊跃。每次讲课完毕后还专门留时间供学生提问、评价和讨论。通过这种讲座形式使得学生获得了系统的认知，通过互动加深和内化了认知。

②道德与医学。这也是针对本科生选修的课程。每次课前教师布置学生阅读2～3篇文章，课堂上教师简单讲解后，进行讨论和互动。文章和讨论的主题涉及范围广泛，包括：医患关系、知情同意、医学实验、终止治疗、安乐死、资源配置、残疾和健康、以种族为基础的医学、卫生改革。该课内容是针对当下的医学实践和研究中出现的伦理问题，与现实密切结合，更为突出的是教学方式非常丰富，成为一大亮点，如提问发言、邻座交流、小组讨论、大班讨论、非正式辩论、不提示的课前阅读小测验、做游戏，情景模拟、同辈论文工作坊等。学生参与度高，课堂气氛相当活跃。

③临床与公共卫生遗传学中的伦理问题。这是一门对研究生开设的课程，主要探讨在临床和公共健康背景下的遗传学和基因组学涉及的伦理问题。由两名教授指导和参与本课程。采取系列研讨会的形式。学生人数约20人，每2～3人一组。每组在课前选择相关主题，两名教授批准后，确定主题，然后收集相关论文和材料，同样在这两名教授批准后可以把这些材料通过COURSEWEB(存放课程信息、资料等网络文件夹)分发给每位学生，以供他们课前阅读。课中，每组分发了自己制作的PPT教学大纲，然后每组开始组织教学和领导讨论。每组有不同的主题，把伦理原则与医学科技的进步紧密结合：如参与者基因组研究反馈中的伦理问题，线粒体替代治疗中的伦理问题，罕见病的研究和治疗发展中的伦理问题，心脏猝死的尸检基因检测中的伦理问题，胚胎植入前遗传学诊断中的伦理问题，精神病遗传学中的伦理问题，遗传咨询中的语言障碍与翻译员等等，涉及的多为伦理研究中的前沿难题，有一定的深度。在讨论过程中2～3名同学衔接、协调不同观点的争议，讨论非常热烈，最后由他们总结梳理发言内容。本课的两位教授，作为自由平等的参与者发表自己的观点。总之，本课程内容前沿，教学方法也完全体现了以学生为中心，积极学习的教学理念。

④中国、美国以及国际社区的科研伦理。这是针对中国医学科研系统在职人员的培训课程，这些在职人员包括医学伦理学教师、医院医生以及IRB的工作人员。该课程由生命伦理中心的教授进行授课。每次授课，首先对授课内容的概念、理论、进行定义。通过对主题的定义，引出相关的理论和原则。同时，配合相应的案例进行分析，加深对伦理学或者相关理论的认识。授课内容主要涉及：用人体进行研究的历史(黄热病实验、纳粹医学实验、日本在中国的实验、塔斯基吉梅毒实验等)、法典与准则(《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》《贝尔蒙特报告》等)、科学的设计(如安慰剂伦理试验，临床研究中的欺瞒等)、受试者的选择(公平的选择、特殊人群的选择等)等，有较强的系统性。在对原则及案例进行分析时，非常注重文化价值观不同带来的影响甚至是冲突，善于以跨文化的视角解读伦理问题，增强了互相的理解。本课程还邀请了当地医院的医生和科研人员，讲述他们在临床护理以及科研中碰到的伦理问题，感性而生动。本课程主要通过讲座，教师引导案例分析，榜样示范，学生自己撰写真实案例并做演示与引导讨论等形式开展。

2.4 评价方法

评价包括对学生的评价以及对教师的评价。对学生的评价方式呈现多样化、具体化，注重过程性评价。本科阶段，主要是评价学生对伦理知识的掌握程度以及批判性思维的养成情况(与设定的教学目标一致)，主要采取出勤率、平时写作练习、小组讨论参与度、创造性研究项目、论文撰写、期末考试等多种方式结合并贯穿在课堂教学全过程进行评价，每种方式都有给分依据的详细说明；研究生阶段，主要根据案例研讨中的组织、领导以及参与情况等进行评价，评价学生对伦理原则运用的技能。对教师的评价，则分为学生对教师的评价(一般采取满意度的调查问卷形式)以及教师所属院系相关学科的权威教授和生命伦理中心教授通过听课，对教师进行评价，由他们及时反馈并提出改进意见。

2.5 师资力量

匹兹堡大学整个医学伦理学课程教学由多学科背景的教师承担，有哲学、艺术、法学、社会学、医学以及护理等专业，他们根据自身能力、兴趣、背景诠释医学伦理学和生命伦理学(特别是该校的哲学院实力强大，医学伦理学很多课程由他们承担，形成极具理性和逻辑性的课程特色)，能够适应医学伦理学跨学科的课程特点。医学生的伦理教育，主要是由该校的生命伦理中心负责，整个教育过程中心统筹安排，在低年级阶段主要邀请哲学、医学伦理学教师、律师、医生以及医患沟通专家等进行通识教育，到临床实习阶段则主要由医生带教。在教育过程中，医学伦理学教师作为主要负责人自身会不断学习医学知识特别是当今前沿的医学科技知识，而带教医生要经过医学伦理学的培训，才能教育学生。这就在一定程度上弥补了当前美国医学伦理学教育中存在的医学伦理学教师不懂医，而医生又缺乏伦理学基础的问题。

3 对我国医学伦理学课程教育以及人文教育的启示

美国医学伦理学课程教育比较成熟，匹兹堡大学的医学伦理教育即是一例。课程设置多样性，多角度，从本科到研究生再到继续教育，各阶段都有不同的课程，体现出横向的融合以及纵向的贯穿，形成了巨大的课程群，发挥医学伦理教育的合力作用和延续效应。课程目标以具有可操作性和可评价性的知识的获得和技能的培养为宗旨，并不断细化各种技能，认为在这一过程中才能真正塑造有德行的好医生。教学内容根据不同阶段、不同专业背景的学生设计相应的内容与主题，循序渐进，理论联系实际，学生兴趣浓厚。根据学生实际以及教学内容选择多种方法进行教学，课堂气氛活跃，多样化的教学方法中逐渐呈现以学生为主体的积极学习模式，使知识得以不断内化。评价方法也体现为多样化、具体化和过程性。多学科背景师资的合作符合医学伦理学本身即具有的跨学科特点，使医学伦理学课程得到更全面更准确地阐述，特别是临床医生经过伦理培训后参与临床实习授课，充分发挥榜样示范作用，取得更好地教学效果。

我国的医学伦理学课程教育处于起步阶段，还存在不少问题。课程设置仍比较单一，医学伦理学大多作为独立课程设在医学院校本科阶段的第三年，后面两年包括临床实习阶段基本没有相关课程，研究生阶段医学伦理方面的教育更少，这对即将踏入医务岗位的医学生的培养极为不利。与此同时，医学伦理学相关内容也很少融合进具体各专业领域进行教学，形成了医学伦理学与专业脱节，教条式教育的局面。可见，医学伦理学在课程设置方面基本是纵向不连贯，横向不融合。教学目标虽提倡以技能和德性培养为主旨，但仍侧重于德性教育，目标设定比较高和抽象，很少把目标细化和具体化，可操作性不强，教学目标较难达成并对此进行有效的评价。教学内容方面，比较陈旧，偏重医德理论说教，涉及医疗实践中的实际伦理问题以及医学高科技带来的伦理困境不多；[12]对于不同阶段，不同专业学生的教学内容缺乏针对性。教学方法呈现出两种情况：一方面体现了被动式学习，以教师讲课+组织案例分析为主，课程中也有讨论，但主要以教师为主体，学生被动学习的模式；另一方面，教学方法体现出了多样化的盲目堆积，纯粹是为了达到课堂气氛的活跃，缺乏针对不同学生群体、不同的学习阶段、不同的课时安排以及教师的自身特长等来设计适合学生的教学方法。评价方法基本仍以期末论文或考试为主，注重结果性评价。师资方面，基本以哲学、伦理学背景的教师为主，医生、律师以及护理等专业背景的教师很少，一定程度上无法适应医学伦理学本身的学科要求。

因此，以匹兹堡大学为例的美国医学伦理课程教育，从课程设置、课程目标、教学内容、教学方法、评价方法以及师资力量等等这些经验和做法对中国医学伦理学乃至人文教育都具有重要的借鉴意义。

[1] Rachael E. Eckles, Eric M. Meslin, Margaret Gaffney, et al. Medical Ethics Education: Where Are We?Where Should We Be Going? A Review[J].Academic Medicine,2005(12):1143-1152.

[2] Joseph A. Carrese, Janet Malek, Katie Watson, et al. The Essential Role of Medical Ethics Education in Achieving Professionalism: The Romanell Report [J].Academic Medicine, 2015(6): 749.

[3] Carraccio C,Burke AE.Beyond competencies and milestones: Adding meaning through context[J]. J Grad Med Educ,2010(2):419-422.

[4] Lisa Solemani Lehmann, Willard S.Kasoff, Phoebe Koch, et al. A Survey of Medical Ethics Education at U.S. and Canadian Medical School[J].Academic Medicine,2004(7):682-689.

[5] Kathryn N. Huggett, William B. Jeffries. An Introduction to Medical Teaching Second Edition[M].Springer,2014:22.

[6] Elizabeth Anne Kinsella, Susan Bidinosti. ‘I now have a visual image in my mind and it is something I will never forget’: an analysis of an arts-informed approach to health professions ethics education[J]. Advance in Health Science Education,2016(21):304.

[7] S Mills, D C Bryden.A practical approach to teaching medical ethics[J]. J Med Ethics, 2010(36): 50-54.

[8] Savulescu J,Crisp R,Fulford KW,Hope T.Evaluating ethics competence in medical education[J].J Med Ethics,1999(25):368-370.

[9] Rees C,Shepherd M.The acceptability of 360-degree judgements as a method of assessing undergraduate medical students’personal and professional behaviours[J].Med Educ,2005(39):51-52.

[10] 匹兹堡大学.课程表[EB/OL].(2017-01-18)[2017-10-08].https://sisp.cssd.pitt.edu/psp/prdsis.

[11] Arnold RM, Forrow L, Wartman S, et al. Teaching clinical medical ethics: a modelprogramme for primary care residency[J]. J Med Ethics, 1988 (2):91-96.

[12] 魏恒顺，李燕姿.医学伦理学教学路径的探讨[J].中国医学伦理学,2015,28(6):887-890.