医学伦理学的新思考

赵 驰，任 苒

(1 大连市第二人民医院，辽宁 大连 116021，zhaochi-cardio@163.com；2 大连医科大学，辽宁 大连 116044)

自从有人类社会以来，道德和行为规范始终伴随着人类的生存和发展过程而存在。道德规范的发展作为人类社会发展的一种内在需求，影响着人类的发展和社会的进步。

1 伦理是群体理性存在的必然产物

伦理的实质是群体和睦存在和群体间信息公平交流的理性体现，伦理的发展史在本质上是人群和睦生存的发展史[1]。人类生存以群居为主要特征，群体的存在具有双重性[2]。一方面,群体把独立的个体聚合起来；另一方面，不同的血缘关系、地域关系以及不同的信仰又把不同的群体分割开来。在这种条件下形成的群体伦理特征表现为原始的自由、平等、公正、仁爱, 以及权利与责任、权利与义务等。从这一意义上说, 伦理的历史走向与人群间融洽程度的经历密切相关。

在原始社会就存在着人群间和睦相处的观念或规则。现代社会的伦理关系比原始社会要复杂得多，人群的多样性、个人占有的不均性、社会发展的多元性等都增加了伦理关系的复杂性和评判的不确定性。全球经济的快速发展使得人与人之间的利益关系和道德必须用恰当的规则来平衡和规范。伦理是群体理性存在的必然产物。

伦理学是关于道德规范的理论。道德是基于社会的共同利益, 对社会个体追求私人利益行为的肯定和约束，是调整人与人之间关系的行为规范的总和。人所具有的共同本性决定了人类在社会生活的各个方面可以且应该有一些共同的道德理念，并在此基础上确立相同或相似的道德规范和原则。道德规范是人类社会发展的一种内在需求，是维持个体和群体行为和社会稳定的必要措施和手段。道德规范不仅仅是人类社会的产物，而是生物生存法则的遗传结晶。人类的生存和发展过程中始终存在着规范其行为和道德的规则，影响着人类发展和社会的进步。

医学领域中的伦理学研究仅仅是伦理研究的一部分，但是却是最令人关注的部分。因为，人类生存过程中最值得关注的就是健康和疾病方面的问题，而医者在行医过程中与病者之间所产生的摩擦是最显而易见的公众现象。随着信息化的发展和全球化进程的加速，医患矛盾和医患纠纷这样的事件会在最短的时间内扩散和传播甚至被夸大，因此，医学方面的伦理研究更加的为人们所关注。

伦理是对道德规范的研究，医学方面的伦理学则是对在行医过程中道德规范的研究。自古以来，医者都是以治病救人为宗旨的，但是医者也不是万能的，因为某些疾病也是无法救治的。而且医患矛盾自古就是存在的，人与人之间为解决这样的矛盾曾经也达成了一些默契。到了商品社会，医生的行医过程也更加的商品化，社会也推崇医生在医术方面的价值。由此，医患之间的关爱成分在某种程度上被商品化等方面的因素给淡化了。在百余年前人们就发现了这一问题，所以，人类学以及人文学在19世纪初就被提出，开始医学伦理方面的研究。当时，人们把开启伦理以及人文方面的研究归因于医学科技的发展使之拉远了医患之间的距离。随着医学科技的快速发展和医学技术的进步，部分医院和医生在行医过程中更多地受到物质和经济利益方面的影响，医患之间在情感方面的沟通逐渐地减少。在当今医患关系如此错综复杂的环境下，如何处理医德和利益方面的关系已成为当今伦理学所面临的难题。

2 医学伦理学发展及挑战

在伦理学理论和实践中，长期以来，一直关注的重点是个体的道德行为[3]。然而在医学领域中，医学实践已逐步由个体为主转变为以群体为主，行医主体中形成了以医生为主体的群体行为。不同于古代的以个体行医为主的模式，目前医生的群体行为日益受医疗体制和卫生政策以及医疗机构的规章制度的影响。医生群体的伦理道德和行为不仅是医生个体道德修养的反映，也是医疗卫生体制和卫生改革以及政策的投射。有学者提出了“道德共同体”的概念。认为道德共同体是以特定的时间和空间中存在的群体为前提，由共享一套文化传统和道德价值的人们组成的联合体；这种共同体是在一定时空范围内形成的共同利益的基础上相互交往、共同活动的关系和形式的总和。在道德共同体内部，存在着为人们所共有的并影响人们行为方式的核心价值和价值秩序，存在着在一定范围内全体成员或绝大多数社会成员的共同利益；存在把社会成员凝聚和结合起来的道德纽带，以及维持这一道德纽带的意识形态和国家的强制力量；由此形成了共同体成员处理道德问题的特有的权威伦理的演绎范式[4]。

在医学实践中，通过医学伦理学来引导、规范和评判医学实践中的伦理问题和医学实践者的群体行为，以实现医学的目的。在研究医生个体道德行为的同时，应更多地关注医生群体行为及其共同利益，关注医疗体制和医疗服务提供的组织对医生群体行为的影响；加强对其共同利益问题根源的伦理审视，在此基础上研究影响其行为方式的价值观和道德规范。

人类社会的复杂性造成道德沦丧方面的事件每时每刻都在发生，背离医德方面的事件频繁出现。因此，医学伦理研究重在通过伦理准则来平衡和化解医患之间的矛盾。随着社会发展尤其是市场经济机制的引入，医生的行医过程呈现了商品化和经济利益驱动的特征[5]。经济大潮使得情感交流和金钱交易交织在一起，使一些行医者难以摆脱经济利益方面的诱惑和冲击，医患之间的关爱在某种程度上被商品化等方面的因素给淡化了，医生应具有的医德修养与职业精神受到了冲击。百余年前这些问题就已显现，当时，开启伦理以及人文学方面的研究动因就是医学科技的发展使得医患之间的距离被拉远。诚然，今天的社会关系更加复杂化，不仅行医过程受经济激励驱动方面的影响，与其相关的其他领域也都被卷入了经济大潮的漩涡中。在这样错综复杂的环境下，不仅如何处理医德和利益方面的关系仍是当今伦理学所面临的难题；而且还要回应现代医学和生命科学的发展以及全球化变迁给人类带来的各种伦理难题，准确界定伦理问题并进行伦理反思，将伦理学理论与基本准则应用于解决和判定具体的伦理问题。

伦理方面的研究和评判越来越具有争议性[6]。有关道德与医学相关的问题非常微妙且复杂，在行医过程中会出现很多与道德有关的问题，例如：避孕、流产、严重的脑损伤、持续性植物生存状态、脑死亡以及传统意义上的心肺死亡等。当人们认为堕胎是故意杀人的时候，医生会感到道德上的愧疚以及在法律上的耻辱吗？对残疾新生儿是保留生命还是结束其生命，也存在着争议[7]。医生对患有绝症患者是否采取隐瞒的办法，也存在着伦理上的争议；有没有必要保护患者免受潜在的精神伤害，还是采取对患者不能有任何的欺骗行为的抉择[8]。在临床实践中，面临许多“道德难题”。例如，如果患者或患者家属拒绝抢救，医生应该如何对待等道德难题。为了解决伦理以及医疗纠纷等方面的问题，各国医院和医疗行政部门建立了伦理委员会，诸如医院伦理委员会、药物试验伦理委员会、辅助生殖技术伦理委员会等，以行使伦理审查的职责和避免不必要的伦理纠纷。在医疗实践中增添了知情同意书、风险知情书、拒绝抢救同意书，以及对儿童和不称职的成年人的代理同意书等。尽管如此，伦理学与医学伦理学理论与实践方面的成就与科学技术相比仍然滞后[9]。

鉴于医学伦理学要为解决当今医学实践中的难题服务，为实现使医学更好地服务于人类健康这一崇高目的的宗旨，医学伦理学不断面临着如何应对医学实践中不断涌现的新的伦理问题的挑战。随着医学的发展，人类健康的关注和卫生体系改革的需要，医学伦理的研究和面临的伦理问题已经不仅仅局限在医患关系和医德医风的层面上，已扩大到临终关怀、脑死亡、植物人、安乐死、器官移植、人脑置换以及机器人对人类医疗行为的干预等。医学伦理学越来越深入医疗、保健和保健政策、医学研究、生命科学,甚至是动物保护、环境保护等领域[10]以及生殖伦理、人口伦理、环境伦理、胚胎伦理、人造生命等伦理问题的应对。医学伦理的理论与原则不仅已进入新技术和药品放入研发、技术准入的判定、基本药物目录的确定以及人体干细胞伦理的决策程序中，更面临着卫生政策制定程序中卫生政策伦理、基本公共卫生服务均等化的公共卫生伦理、卫生资源分配中公平与公正伦理以及卫生体系改革与健康发展问题抉择议程中伦理准则的选择和运用的诸多挑战。

然而，无论国内还是国际，医学伦理学的研究已跟不上医学科学进步、人类健康与卫生体系发展的前进步伐。从医学伦理学的研究范畴来看，与国际比较，我国仍面临着研究滞后、研究领域狭窄的问题。根据文献计量分析方法研究结果，我国医学伦理学领域研究主要涉及职业道德、医患关系、教育教学、生命伦理和医学研究5个研究主题；较国外起步晚近30余年。国外医学伦理学研究形成8个研究主题，包括职业道德、伦理审查、医患关系、临床试验、安乐死、教育教学、临床伦理和卫生政策学伦理学领域[11]。国外重视运用医学伦理学的理论和方法解决医疗及医学研究出现的新问题，以职业道德、伦理审查、医患关系三个主题，延伸到临床试验、安乐死、教育教学、临床伦理、卫生政策等5类研究领域。国内研究偏重探讨医学职业道德及其教育，以职业道德为研究中心，强调医德教育和医风建设；发散到医患关系、教学、生命伦理、医学研究(伦理审查和临床试验)等四个研究领域，反映出国内医学伦理学研究的局限性。

伦理学以及医学伦理学研究的最终目的是为了解决在医学领域最突出的伦理问题，促进人类健康和幸福福祉。健康和疾病的影响因素以及干预对策本身及其所涉及的伦理问题的日益错综复杂和变化多端，对医学伦理学学科发展的必要性和研究领域拓宽的紧迫性提出了严峻的挑战。当前国内医学伦理学研究面临亟需拓宽范畴和凝练伦理学循证依据的挑战。全面深化医疗卫生事业改革顶层设计和实施过程中需要正确的伦理价值取向和伦理原则提供循证依据，医疗改革中所暴露出的一系列突出问题和矛盾凸显出我国医改伦理底蕴的缺失已成为共识，这也是中国医学伦理学面临的前所未有的严峻挑战。在卫生系统改革中，为了实现卫生系统目标和解决卫生系统的突出问题，改善卫生资源配置和服务提供的效率，需要引入市场机制。然而，由于卫生服务的特殊性，存在市场失灵的特征，因此，需要政府进行宏观调控和干预，确保社会公正和公平性。伦理学如何确保卫生改革的公正和公平原则？包括改善健康与健康权的公正、卫生资源分配的公正和公平、优先保护最易受害的群体的公正，以及公共卫生政策的优先排序公正的进程中伦理学准则不能缺位。不仅是研究范畴所不及，亟待拓宽延伸，更在于如何将伦理学研究结果转化为卫生政策制定和卫生改革方案设计必须遵循的伦理准则和规范，或转化为正式的准则、条例或法律；并在政策实施和改革的进程中作为效果评价和改进的依据。

当今世界伦理学所面临的理论和实践中的问题越来越多地涉及大多数社会成员的共同利益的问题。这些共同利益无法靠个体成员自发地实现, 必须通过群体成员的共同协作来实现。由此，引发了以群体为本位的义务伦理学和以个体为本位的权利伦理学，向以人类为本位的责任伦理学的发展的态势。[4]随着全球健康研究和学科的发展，为了满足实现全球健康目标的共同利益的伦理诉求，全球健康伦理方面的研究逐步兴起。为了应对当前全球性健康危机的频繁爆发，在共同应对公共健康危机的过程中，世界各国在面临公共健康利益冲突、各种公共健康的伦理原则和价值观争论的同时；已认识到还面临着许多共同的健康利益[12]；对这些能够增进人类健康的基本价值予以越来越多的理解和认同；在维护和增进人类健康的内在的道德需要的基础上，需要制定基于世界共同体共同利益的具有普适性的伦理准则和政策及具体行动方面道德共识。

实现全球的经济与社会的可持续发展是21世纪全人类的共同奋斗目标。实现经济发展、生态平衡和社会公正作为可持续发展的三大目标，离不开伦理学理论和现代伦理观的支持[13]，社会公正、经济发展、资源合理利用等新伦理观，不仅是可持续发展的价值基础与准则，也是可持续发展目标的组成部分；为了促进可持续发展的共同目标的实现，需要研究探索与可持续发展相适应的伦理价值和伦理准则。

3 医学伦理学的困境与思考

伦理学以及医学伦理学的开创是为了医学科学的进步，但是，医学科学与伦理学有时是不相容的，有时很难将医学实践中的伦理与非伦理方面的问题区分开来。道德与生命科学虽然不是一对矛盾，可是却发生着翘板效应。人们在医学研究上进行伦理学的评判，道德与生命科学都会发生扭曲现象。如果伦理学研究袒护了道德，生命科学就要受到影响；反之，如果伦理学研究袒护了生命科学，道德就会受到影响。因而，在医学实践中进行伦理学的评判出现了左右为难的局面，在某一个问题上处于进退两难的局面。并且，伦理学对道德进行规范的同时，还要兼顾政治体制和卫生政策，以及人们的信仰、生活习性、文化差异等多方面因素的影响。例如，人们对避孕的讨论，用药物以及某种措施来避免怀孕，很多人认为是扼杀生命，在道德上是不允许的；可是无休止的生育不仅影响人类的生存，甚至为人类本身带来灾难。对流产、堕胎、脑死亡(植物人)、安乐死、器官移植等方面的问题，为什么总是争论不休，就是因为人们在道德与生命科学的两个方面不知如何去平衡。

伦理学所进行的道德规范，应该掌握的原则是不可以作出任何的硬性规定，因为它的影响和制约因素是多方面的，包括文化、宗教信仰、生活习惯、科学技术发展、政治环境、社会制度、卫生体系特征及政策导向、医疗保障制度、卫生资源的可得性以及经济承受力等多方面的影响和制约。因此，医学伦理学的发展要走出困境是绝非易事。伦理学的研究协助人类增加判定是非的能力。伦理学在判定是非遇到麻烦时，就要借助于法律，法律便成为一种强制的手段来做出评判。伦理学是判定“该不该做”的问题，法律则是抉择“准不准做”的问题[14]。

目前现实中许多医学实践中的伦理问题和医学伦理研究的范畴已超出了医学研究的领域，例如，人群不良生活方式的干预、影响健康的环境危害因素的治理、生态与健康、动物与人类如何合理地相处等问题。目前，不仅要研究医学实践中的临床中的伦理问题，更多地涉及健康危险因素及其干预措施、人与环境、人与生态、移动医疗以及远程医疗、人类健康与医学技术及经济发展等方面的伦理问题；诸如新兴技术中的伦理问题，公共卫生中的伦理问题。由于新技术的开发和应用，产生了一系列伦理问题，如试管婴儿、胚胎干细胞等；精神药理的开发应用也引发了相关的伦理问题。更为突出的是卫生改革的变迁和卫生政策的改变所引发的一些伦理道德问题往往导致了更多的争议。如我国卫生改革中，引发了许多伦理问题，最突出的是卫生改革的顶层设计的伦理困境，卫生改革的目标是以公平为主、兼顾效率？还是以效率为主，兼顾公平？在市场经济体制下，尽管社会公正是伦理学研究的基本问题和现代道德的基本原则之一，也是可持续发展的三大目标之一，卫生体制改革仍然曾一度陷入效率为主、兼顾公平的漩涡。

医学伦理学目前还面临如何应对人类健康与生态的发展演变而引发的各种伦理难题。随着21世纪全球环境变化和经济全球化的进程，工业进步带来社会发展的同时，也带来了全球性的环境污染；大气污染、水域污染、固体废物污染以及农药和其他工业化学用品的污染等，都已对人类的健康和生存安全构成重大威胁，成为人类健康、经济和社会可持续发展的重大障碍。伦理学、医学伦理甚至全球健康伦理目前还只是人类或人际伦理，人和自然的关系还没有真正进入伦理学的视野。随着“生命共同体”的思想的发展，意味着需要超越人和人的道德关系而深入自然中去，从而建立人与自然的相互依存、共存共荣的共同体关系。如何在生命共同体的基础上，以人与自然的关系为对象发展，将伦理关怀的对象由人际间扩展到人与自然的关系中；运用生态伦理道德的规范和原则来调节和规范人们的行为，以保证人与自然的协调发展，最终提高人类的生活质量和健康福祉，将是人类面临的又一个新课题。

医学伦理学的局限性以及与人类发展的滞后已逐渐地成为共识。医学与卫生体系中的伦理问题，既需要伦理学研究者深入探讨，还需要更多学科的学者的参与；医学中的伦理问题的评判和研究不仅仅是医学工作者和医学伦理学者的任务，医学中的伦理问题的评判和研究应采取多学科学者通力合作的方式，引发全社会的共同关注。2014年春季，BMC医学伦理学杂志(Editorial Board of BMC Medical Ethics)编辑委员会应邀讨论了该杂志栏目的重组，其目的是从理论上思考如何去分类医学伦理学的领域，以期设计出使尽可能广泛的分类，为出版生物医学研究和临床实践的伦理方面的研究论文所参考。最终这一集体审议产生了4部分的分类：生物医学研究伦理学，临床实践伦理学，公共卫生、医学法律和卫生政策伦理学，生物伦理方法学[15]。这不仅意味着医学伦理学学科外延的拓宽，还意味着，既需要研究医学实践中的伦理问题，还需要将这些研究结果转化为循政依据和伦理准则。由此启示了医学伦理学未来的广阔的研究领域和发展空间。

4 结语

医学的进步、科学技术的发展，卫生改革与政策的变迁以及全球化的推进，医学伦理研究的范畴和医学实践中的伦理问题已超出了医学领域。伦理学和医学伦理学乃至全球健康伦理学的研究范畴不应仅涉及人际伦理，还应涉及人与自然的生态伦理。这不仅意味着医学伦理学学科外延的拓宽；还意味着既需要研究实践中的伦理问题，还需要将研究结果转化为政策依据和伦理准则。医学与卫生体系中的伦理问题，既需要伦理学研究者深入探讨，还需要更多学科学者的参与以及全社会的关注。为了实现可持续发展目标和改善人类的健康福祉，医学伦理学的研究和学科发展任重道远。

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