子宫动脉栓塞联合甲氨喋呤治疗胎盘植入16例的护理干预

曾 华，刘佩儿，徐 芳，郭丽谊

（广东省广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，产时胎盘不能完整剥离，从而导致大量出血，是围产期急诊子宫切除的首要原因和孕产妇死亡的重要原因之一。近年来，由于人工流产及剖宫产率的增加等，其发生率呈逐年上升趋势[2]。既往对经药物保守治疗无效者，多立即切除子宫，虽然挽救了生命，但大多患者不愿意接受。我院对16例胎盘植入患者采用双侧子宫动脉栓塞治疗,辅以甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射，联合口服米非司酮保守治疗，取得良好效果，现就治疗环节中的护理关键点干预措施进行介绍分析，探讨如何正确护理此类患者，以降低围产期死亡率，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月～2016年9月我院收治的足月妊娠胎盘植入患者16例作为研究对象，年龄22～36岁，平均（28±3）岁，平均孕周（38.9±3.1）周，其中5例剖宫产，11例生理产，既往均有流产史1～6次，平均（3.1±0.7）次，合并前置胎盘4例，产时及产后出血量230～2450 mL，平均（1020.7±53.5）mL。2例因产前出血由外院急诊转入剖宫产，3例因生理产后胎盘未能娩出由外院转入。

1.2 诊断依据

16例患者均在分娩过程中发现胎儿娩出后胎盘不能自然娩出，行人工剥离或钳刮仍无法完整取出胎盘组织。其中8例于分娩前经彩色多普勒超声或MRI检查明确诊断，8例怀疑为胎盘植入，治疗后自然排出或清宫清出组织物送病理检查，提示为坏死的胎盘组织。

1.3 治疗及结果

16例患者产后均给予缩宫素及抗菌素对症治疗，3-5天后复查B超或MRI考虑有胎盘植入。给予MTX肌肉注射，25Mg QD×5天，同时口服米非司酮50Mg,Q12h/次×7天。治疗5天后复查β-HCG，其中11例于次日行双侧子宫动脉栓塞，并于栓塞治疗后12小时内在B超介导下行清宫术；4例患者出血量较少、残留胎盘组织在2×2×2 cm3以下，于治疗后2～5天自然排出胎盘组织；15例患者分别于治疗后7～15天痊愈出院。有1例患者胎盘植入深达肌层，形成一9.3×10.2×8.4 cm3肿物，肿物距离浆膜层最薄处约1 mm，其化疗后β-HCG下降缓慢，至21天降至正常范围且胎盘组织缩小，予清宫术。16例患者产后3个月内电话随访及复诊无感染和月经异常发生。

2 护 理

2.1 产前检查及宣教

对所有孕妇均建立产前检查管理档案，指导孕妇应定期产前检查。产妇初诊时详细询问病史，对于有流产史、经产妇、疤痕子宫、前置胎盘等高危因素的孕产妇筛选出来，建立高危妊娠卡，并明确标识于产检病历首页，提醒产检医生、B超医生对该类风险的关注。由于胎盘植入患者产前检出率较低，对临床发现高危人群及B超有可疑征象者可结合MRI检查尽早作出诊断[2]，同时排查有无前置胎盘、胎盘植入穿透等征象。

2.2 特殊药物使用的护理

胎盘植入的患者往往用药品种多、时间长，主管护士应及时进行护理评估和更新护理计划。在用药前充分作好宣教解释。MTX要求深部肌肉注射，每次更换注射部位，其配制应在有化疗药物使用资质的部室，或配备安全配药柜，以保护护士的职业安全。米非司酮的服药则要求间隔12小时用药，用药前后均需要空腹1 h。用药后的副作用也需要提前告知患者，使病患有一定的心理准备，协助其适应和缓解不适。

2.3 患者转运交接和病情观察

胎盘植入患者需行多次、多项目的检查和操作，可能在产房、病房、B超室、介入室、手术室等多个部门间转运运送。为了保证其治疗的连续性及病情交接的完整性，可启用交班卡。交班卡上简要陈述患者的重点关注事项，如诊断、孕产史、过敏史、特殊病情、用药情况、家庭社会因素等。交班卡夹在病历的首页，方便其它部室工作人员能快速了解患者的综合情况。介入和清宫术前后由主管护士亲自护送和交接，有利于病情观察并减少患者的紧张焦虑情绪。运送路程较远时须配备抢救物品箱，联系和衔接好诊疗操作时间，本组有7例患者行介入栓塞后4 h内即行B超介导下清宫术，清宫时产妇的出血量均在50 mL以内，避免等待时间过长对介入栓塞止血效果的影响[3]。

2.4 术后的护理

本组16例患者介入治疗前均进行病例讨论，与患者家属进行沟通，取得配合。预见患者有大出血倾向，术前给予留置大号留置针以方便必要时输血使用，并抽血交叉备血。术后监测生命体征、宫缩及阴道流血的情况，准确记录出血量；关注患者主诉症状，追踪监测实验室检查数据。按医嘱适当给予镇痛药缓解疼痛。

2.4.1 穿刺侧肢体的护理

介入治疗术后患者由车床转送回病室，取平卧位24 h，穿刺侧下肢取伸直位制动6～8 h，穿刺点给予绷带加压包扎，并予沙袋压迫6 h，重点关注产妇的下肢循环情况，如下肢皮肤顔色、温度、感觉、运动，穿刺侧肢体的足背动脉搏动情况等[4]。

2.4.2 预防感染

尽量将患者收治在单间病房，保持病房安静清洁、空气流通，减少探视。保持外阴清洁，及时帮患者更换床单、衣服，及时擦干汗液，预防院内感染。化疗会影响患者的食欲，可指导其少量多餐、进食清谈、易消化饮食。

2.5 心理护理

良好的心理状态有助于调动患者的主观能动性，有助于稳定病情，促进康复[5]。向患者提供与分娩及胎盘植入相关的知识，讲解介入治疗的基本方法和配合技巧。鼓励亲人陪伴，介绍成功案例以增强其信心。对于康复后有妊娠需求的产妇，指导妇科追踪检查和计划妊娠。

2.6 母乳喂养的管理和出院指导

产妇因用药及疲劳暂时不能母乳喂养时，做好解释指导，定时挤奶吸出乳汁，防止乳腺炎的发生。至化疗药用药48 h后[6]，病情允许并征得患者同意，应鼓励早期母乳喂养。11例产妇于治疗结束后坚持了母乳喂养，其婴儿于出生后1个月、3个月保健检查各生长发育指标均在正常范围。出院前指导产妇术后3个月禁止性生活及避孕、回院复诊事项。

3 讨 论

随着高龄二胎孕产妇的增加、人工流产和剖宫产率的上升，发生胎盘植入的危险性也增加。周莉等[7]报道为0.099%（1：1011），有回顾性研究显示，导致子宫切除事件中68%的病因是由于产妇存在胎盘植入[8]。为提高产妇的生存质量，临床尽量采用保留子宫的保守治疗方案，治疗过程中连续性的全程综合护理显得尤为重要。

本文16例胎盘植入患者均给予MTX联合米非司酮化疗，治疗5～7天后患者血β-HCG降至接近正常、胎盘残留组织缩小，再行双侧子宫动脉栓塞术，术后以最短的时间进行B超介导下清宫术，保证了栓塞后较好的止血效果。对胎盘植入较深者，清宫时不要求绝对清空，残余少量胎盘组织因供血不足亦坏死消退。栓塞剂常采用明胶海绵，其颗粒为中期栓塞剂，一般2周后血管可再通，不影响栓塞器官血流供应，使患者生育功能不受影响。治疗过程中，医、护、患的良好沟通尤为重要，患者治疗各环节的衔接及时性，需要主管护士作好护理计划，全程进行协调跟进，保证临床科室与各医学影像设备部门的有效沟通。