器官移植术后呼吸衰竭应用无创正压通气患者的护理体会

杨 敏

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指不建立人工气道，采用鼻罩或面罩进行呼吸支持的机械通气技术，其通气模式包括双水平正压通气（Biphasic positive airway pressure，BIPAP）和持续气道正压通气（continuos positive airway pressure，CPAP）等[1]。器官移植术后患者由于免疫功能低下，一旦发生肺部感染，病情往往发展迅速致肺通气功能低下，进而发生呼吸衰竭。我科对2016年3月-2017年6月收治的12例器官移植术后因肺部感染致呼吸衰竭的患者采用NIPPV治疗，效果明显。NIPPV的效果除与通气技术相关外，还与高质量的护理密切相关[2]。现将其护理经验总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2017年6月我科收治的器官移植术后因肺部感染致呼吸衰竭的患者12例作为研究对象，其中，肝移植术后3例，肾移植术后9例，年龄30～63岁，平均47.41岁，文化程度初中-本科，应用面罩加双鼻导管给氧10～20 L/min状态下SpO2低至85%～90%，PaO241.32～53.45 mmHg，PaCO243.18～61.36 mmHg，逐给予无创呼吸机辅助通气。

1.2 呼吸机相关资料

我科所使用呼吸机为Philips®公司的Trilogy100，该呼吸机支持的通气模式有S/T、SIMV、PC-SIMV、AC、CPAP等十种，我中心常用为PC-SIMV（6例）、AC（3例）、S/T（2例）、SIMV（1例）。

1.3 方法

1.3.1 上机前准备

1.3.1.1 患者准备

监测患者生命体征、血氧饱和度及动脉血气分析，清除患者鼻腔分泌物；评估患者的意识、配合程度、呼吸衰竭类型等；向患者说明无创通气的原理、应用呼吸机的必要性和安全性，使其认识自身病情及使用该治疗的最佳时机，以取得积极配合。

1.3.1.2 呼吸机准备

连接呼吸机各管路，确保各连接部位紧密无漏气，根据医嘱调节呼吸机各参数（包括辅助通气模式、通气频率等）；调整适宜的湿化温度，一般选择1～3档，多为2档；根据患者病情、面部轮廓大小及有无张口呼吸选择合适大小的面罩或鼻罩，鼻面罩与患者连接方式有4根头带法和3根头带法，固定时应避免压住患者的眼睛和耳廓，固定带松紧以不漏气为宜，过松造成漏气，过紧则影响面部血液循环，形成压疮。

1.3.2 应用呼吸机期间的护理

1.3.2.1 上机时的指导

指导患者使用鼻腔作平静深呼吸，不要张口呼吸，避免紧张情绪影响，告知患者伴随每一次主动吸入动作时，呼吸机会配合给予辅助通气，达到有效通气的效果，当呼吸机感应不到患者自主呼吸时会主动送气，而不是一味的患者配合呼吸机呼吸，促进其快速适应应用无创呼吸机的状态。

1.3.2.2 体位护理

患者可取半卧位、坐位、平卧位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅；使用呼吸机期间，护士应告知患者只要保持头颈肩在同一轴线上，口鼻腔通畅，可协助患者翻身并取舒适体位，不会影响无创正压通气[3]。

1.3.2.3 观察与监测

对患者进行心电监护，监测生命体征、血氧饱和度及动脉血气指标，同时观察患者面色、呼吸节律、频率等，注意倾听患者主诉，综合判断通气效果，动态调整呼吸机参数。使用呼吸机期间，每班检查呼吸机运作是否正常，检查面罩/鼻罩与鼻面部贴合是否密闭，呼吸机管路内有无冷凝水沉积，湿化罐内无菌湿化水是否在安全水位，湿化器温度是否在32℃～36℃，确保呼吸机使用安全有效。

1.3.2.4 基础护理与生活护理

呼吸机的应用无疑给患者基本生活行为带来不便，如进食水、大小便和洗漱。而治疗初期的患者的病情往往不能耐受长时间脱离呼吸机来进食或如厕等，护士要指导并协助患者进食水，喂食时松开面罩一侧，咀嚼时以手合上面罩并轻压，保持临时固定密闭状态，如此反复，嘱细嚼慢咽，防止呛咳、窒息。进餐后漱口，口腔护理2次/d，防止口腔溃疡。落实温水擦洗，保持皮肤清洁，提高患者舒适度。主动关心患者，满足其合理需求，防止治疗需求与基本生理需求发生冲突而造成患者自卑和抵触情绪的产生。注意皮肤护理，勤翻身、勤拍背，促进咳嗽排痰、防止骶尾部及背部压疮的同时，也要观察鼻面部面罩贴合部位，防止佩戴过紧、持续受压导致鼻面部压疮。

1.3.2.5 肾功能监测与维护

针对器官移植术后肺部感染患者，由于感染严重，减少或停用免疫抑制剂是其重要治疗措施之一，与此同时也增加了排斥反应发生的风险；做好消毒隔离措施的同时，监测出入水量、尿量，准确采集血标本监测各项血清学检验指标，注意观察移植肾功能的改变；必要时做好床边血液透析治疗的配合工作。

1.3.2.6 健康指导与心理护理

器官移植术后患者由于免疫抑制剂的使用，抵抗力低下，极易发生感染；而感染是导致器官移植术后患者死亡的最常见并发症[4]。已为移植手术花费大量资金的患者因肺部感染而要再次面临大额医疗费用的支出，往往在心理上会产生巨大压力，表现茫然，甚至灰心、放弃治疗。笔者认为健康指导与心理护理息息相关，及时主动做好健康指导，能有效减轻患者焦虑、提高患者依从性。在应用呼吸机前即“先入为主”，为患者讲解呼吸机使用的方法、必要性、安全性，肯定性的告知患者如若有效配合无创正压辅助通气治疗，其呼吸功能状态会得到改善，消除患者的恐慌；初始使用呼吸机时，即刻告知患者佩戴鼻面罩时可能造成的不便，如咳嗽、咳痰、进食水、如厕等，以及解决方法，护理人员也会及时给予帮助，还包括呼吸机应用注意事项，如遇报警不要惊慌，及时告知医护人员，我们也会及时巡视和处理的，消除患者由于治疗相关知识缺乏、对治疗措施的不适应所产生的焦虑。多与患者沟通、交流，必要时采用字卡或手势等交流方式，减少患者因说话增加耗氧量和降低有效呼吸的发生，患者配合得当，及时给予肯定；当患者监测指标有所好转，第一时间告知患者，以鼓励患者，树立信心。同时让患者家属充分认识做好患者心理护理的重要性，教给他们一些心理护理方法与谈话技巧，家属的话语更能站在患者的角度，沟通更彻底，更易为患者所接受。对于患者的心理护理，需要医院护理工作者最大程度地协同患者家属给予患者鼓励和安慰，增强患者信心[5]。

1.3.3 呼吸机消毒管理

我中心使用一次性呼吸机管路，内含加热导丝，减少管路内冷凝水的产生，面罩/鼻罩自带防压胶体，现暂无厂家供应一次性鼻罩（我科所需类型），故鼻罩按要求送供应室行低温灭菌方法消毒灭菌。本组病例由于新陈代谢快，分泌物及汗渍较多，全套管路每周更换一次，遇污染等特殊情况随时更换，增加病人舒适度，降低呼吸机相关性感染的风险。

1.3.4 护理人员培训

由护士长及教学督导负责定期组织病区护理人员进行呼吸机相关知识培训，重视护理安全管理，使临床护士人人掌握呼吸机正确使用方法以及常见呼吸机报警正确处理方法，使各级护士都能采取正确措施对患者实施护理，保障护理安全，提升护理效果。

2 结 果

12例患者中，1例因肝移植术后肺部感染合并移植物抗宿主，病情严重无法控制，终致多器官功能衰竭死亡；1例因其它因素放弃治疗自动出院；余10例患者经治疗后7～30 d呼吸功能恢复，顺利脱机，SpO298%～100%，无1例发生呼吸机相关性肺炎等并发症。

3 讨 论

我们以器官移植专科特点为基础制定标准化的无创呼吸机使用流程，尽早的、及时的采取集束化护理干预措施[6]；对护理人员加强培训，使护理工作标准化，制度化，科学化。如此，能有效提高患者依丛性，保证其使用无创呼吸机辅助通气治疗的效果，减少并发症的发生，缩短病程，减少医疗资源消耗，最终达到保障护理安全、促进患者康复、减少患者医疗费用支出的目的。