“陈旧病变”与结核病的控制

陈杰

2017年11月世界卫生组织终止结核病全球部长级会议，目标：2035年结核病发病率降低到10/10万，消灭结核，无新发病，无死亡[1]。我国仍是结核病高发病率国家，“十三五”规划明确提出发病率要下降到58/10万的目标[2]。中国结核仍位于世界高负担国家前列[3]。因此，结核病的控制仍是很严峻的任务。根据中华人民共和国原国家卫生和计划生育委员会2017年11月9日发布的《结核病的分类》，结核病分为：（1）潜伏感染；（2）活动性结核病；（3）非活动性结核病。非活动性肺结核病包括：（1）钙化病灶（孤立或多发）；（2）索条状病灶；（3）硬结性病灶；（4）净化空洞；（5）胸膜增厚、粘连或伴钙化[4]。结核病的诊断及分类X线诊断仍是最重要的。

结核病发病：结核菌侵入人体，可潜伏感染或直接排出，部分可患病，结核病是由结核菌引起的特异性炎症，结核病的患病不仅取决于入侵结核菌的数量、毒力等，还与机体的免疫状况密切相关，基本病变分为：（1）渗出性病变；（2）增殖性病变；（3）干酪性病变：（4）纤维化病变；（5）钙化；（6）空洞；（7）肿块[5]。

我们在看放射报告时，经常能看到“陈旧病变”，但“陈旧病变”如何界定呢？某种疾病恢复后留下的痕迹？密度高低?

体检发现肺部阴影，报告有高密度阴影，陈旧结核可能性大，面对如此，究竟该不该治疗，需不需要处理，怎么处理呢？

为此，对北京结核病控制研究所近3年门诊肺结核患者及非活动性肺结核患者影像改变情况进行分析总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年7月—2017年7月门诊肺结核病患者600例影像资料，年龄17～70岁。这些患者发现时均符合肺结核诊断标准：影像改变、症状或体征、PPD、结核抗体、淋巴细胞检测、痰涂片或培养、基因检测或病理学阳性[6]。

1.2 研究方法

对比其发病时及服药前，抗结核治疗2个月，抗结核治疗6个月，停药半年的X线影像资料改变。

1.3 评价方法

对比其影像变化，发现到治疗时间，愈后等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对结果进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者发现病灶时间1天～3年。550例有树芽征、片状渗出阴影患者中，530例患者影像变化为：经过抗结核治疗后逐渐吸收，部分可消散。其中510例患者，遗留部分病灶，遗留的病灶大部分密度较治疗前略增高382例，有一部分患者遗留病灶密度不是太高，但经治疗观察长期不变76例。有8例肺结核患者在治疗过程中病灶增大增多或突然出现结核性胸膜炎情况，而且是已经治疗2～3个月甚至有一位是治疗了6个月时出现，胸膜肥厚等胸膜反应很明显，后经过治疗病灶仍好转，有7例患者在治疗过程中出现肺部硬结，甚至高密度钙化灶。在结核病复发患者中，有3例影像变化不明显，因有结核症状，查痰涂片或培养阳性确诊，其余均有影像改变。有3例复发患者，停药半年后复查，直接出现密度增高影增多。有5例患者，部分小结节影，胸水包裹、粘连等影响变化不明显。50例硬结性病灶经过抗结核药治疗逐渐好转的有46例，患者发现时是钙化病灶，或者是大部分钙化，经过抗结核治疗病灶阴影逐渐降低，吸收消散。600例患者影像改变吸收好转率见表1。不同病灶情况，吸收好转率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

患者病灶情况与细菌毒力，人体免疫力等有密切相关性。肺部任何病变均由特定的病理基础构成，肺结核亦如此，其基本病变包括渗出、增生、干酪样坏死、空洞、肿块、纤维化和钙化等7种类型，而通常将渗出、增生和干酪样坏死（变质）视为肺结核的特异性炎症反应，由于机体免疫状态，局部组织抵抗能力，入侵细菌毒力、数量和感染的方式等不同，其肺部病变的病理改变也不同，往往以渗出、增生及变质中的一种类型为主，且其出现相互转换，从而形成了肺结核病理改变的多样性，即肺结核影像表现的多样性[7]。肺结核不典型表现可为多发结节状阴影。

周新华先生等著《非活动性肺结核的影像学评价》一文中指出：对钙化标准，CT值（Hu）多在100～1 000 Hu，CT值通常应达到164及以上方可确认钙化。而常规胸部平片上发现的钙化阴影CT值很高，平均达956。肺结核经抗结核药物治疗后的残留病灶，是局部组织炎症反应的结果，这种反应性改变的吸收往往与结核分枝杆菌的有效杀灭并不是完全同步的，肺结核治疗后残留病灶，在停药1年后还在继续缩小。部分肺结核病变虽然符合非活动性的影像特点，但随着时间推移，出现病灶增大演变为活动性肺结核，甚至典型的肺结核钙化病灶出现降解液化，重新形成空洞和肺内支气管播散性改变等。也说明了非活动性肺结核的影像评价存在一定的限度，故对部分肺结核的残留病灶，以及部分初诊肺结核的肺部病变，除确定病灶密度致密、轮廓清楚、边缘锐利外，尚需观察一定时间，确定无变化后，方可确定非活动性肺结核的诊断[8]。

因此，不能仅凭X线改变说明患者病灶是否陈旧或非活动，除非CT值很高的钙化灶，或明显有病史的患者。但目前CT可见的密度略增高影CT值可以从100 Hu至1 000 Hu，患者或不是结核科的医护人员看到“陈旧病变”，就会认为是老的问题，不需要处理，认为现在没有疾病而不重视，有时会引起延误疾病的治疗，增加社会传播风险。在平时结核病控制工作中，经常见到中高考之前诊断“陈旧病灶”“非活动肺结核”，到九月份入学时病灶明显扩大、排菌、需要休学等情况。因此，发现病灶，一定动态观察。

结核病有复发率，有些影像变化甚至不明显，因此即使陈旧结核，也应该定期复查X线及痰检，预防复发。

目前，非活动肺结核的定义中也没有要求动态观察。在我国，结核负担很大，患病率世界靠前列，聚集性居住人口多，很多肺结核仍靠主动体检发现，对有些阴影刚出现的结核病患者，有可能出现结节状阴影和胸膜增厚的情况，甚至密度较高的情况，不注意动态观察，任其发展，有一部分会钙化，有一部分会逐渐出现症状。因此对“陈旧病变”，“非活动肺结核”的诊断和处理应慎之又慎，最好能建议动态观察，定期复查。对于突然出现的大的结节影，仍应按新病灶处理。

综上所述，对“陈旧病变”，或看到“密度较高，考虑陈旧病变”这样的描述时，或“非活动肺结核”诊断时，必须询问有无结核病史，对照以往体检结果，对首次出现，要注意密切观察，并筛查是否活动性结核。对符合肺结核诊断标准的病例及时治疗，利于结核病控制，减少结核病传播等社会危害。对非活动性肺结核患者，应定期复查，动态观察。