程文囿《杏轩医案》血证治疗特色

童 云

（安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230000）

程文囿，字观泉，号杏轩，十大新安医家之一，祖居歙县东溪，清代乾隆至道光年间人。其所著《杏轩医案》对后世影响颇为深刻。该书包括《初集》一卷、《续录》一卷、《辑录》一卷，共载案192个，所载病案详实，治疗方法多样，用药轻巧灵活，是新安医家用药轻灵的典范，另外病案中详析理法，善于施药，极具有实用价值。同时，“观其脉证，知犯何逆，随症治之”，虽善用经方，却不拘泥于前人治法之中，更注重辨证论治。对于血证诊治亦是如此，立足于辨证之点，知常达变，治其百病。其治疗血证之法，也为唐宗海《血证论》出血证四大法则，即“止血、消瘀、补血、宁血”的确立奠定了基础。

1 治尽其法，疗效显著

在“汪氏妇鼻衄，止衄奇法”案中，对于鼻衄不仅创新用法：“用犀角地黄汤，取鲜地黄绞汁，和童便冲药，外用热酒洗足，独蒜捣涂足心”，尽管创新其法，但衄仍不止，遂用“止衄奇法”，即“先用粗琴弦数尺，两头各系钱白文，悬挂项下，再用手指掐定大谿穴”，衄即止。此法看似怪异而毫无章法，但却未脱离中医基础理论和现代解剖学原理。将线两头各系百文钱悬挂于项下，从而增加对颈外动脉的压力，减慢血流速度，血流量减少。而颈外动脉的分支面动脉主要分布在于上、下唇、鼻背与鼻翼、舌下腺、软腭等，故鼻出血量明显减少。大谿穴，即太溪穴，属足少阴肾经，有引火归元之用，手掐此穴，正如现代国医大师李济仁所说“以治龙火飞扬之势，使之安于故宅”，以上两法同用，衄即止。

可见，程氏将上述用药和按压穴位的方式结合治疗，虽选药奇特，但有其文献记载和理论可寻，临床疗效显著。

2 出血危证，急当补气

程氏临床中接触了大量的急危重症，对于出血危证，善从补无形之气入手。在“汪心涤兄夫人半产血晕危证”案，由于“体孱多病”，气血不足，不能载胎、养胎，而在怀孕三月之时，“血来如崩，昏晕汗淋，面如白纸，身冷脉伏”，病情危急之时，当以益气固脱回阳之剂，否则难挽其脱，止其血。故未受“用参恐阻恶露”影响，果断采用参附汤急煎，“终夕渐定”。同样在“洪召亭翁夫人胎动血晕，急救保全”案中，“怀孕三月，胎动血崩发晕”。对于血崩之证，常用程氏在《医述》中提出的“初用止血，以塞其流；中用清血，以澄其源；末用止血，以复其旧”治崩三大法，但对于血崩已有发晕之势，“胎未下而晕先见”，断不能按其常法施治。当应益气固脱救其危证之候，又有“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，“血脱者益其气，独参汤最宜”，故用独参汤救治。而病家认为“胎产服参不宜”，程氏认为“胎产忌服人参，无非恐其补住恶露。在胎下后，犹或可言，今胎未下，与平常临产无异”，病者而后疑释服之，遂“砥柱中流，大势可守”。后“翁媳升冶兄令政半产，胎下血晕”，程氏切其脉象，“两脉已脱”，且面色苍白，四肢冰冷，遂灌以参附汤后苏醒。

元代滑寿《难经本义》曰：“气中有血，血中有气”，气为血之帅，血为气之母。故有“血脱先益气”之说，程氏临床治疗血脱晕证，认为气随血脱，均用人参补其气以生血、摄血。

3 咳血之证，滋阴为要

咳血，“嗽出，痰内有血者是”，张景岳提出“杂病衄血，责热在里；伤寒衄血，责热在表”。程氏认为咳血的病因为“血去阴阳，阴不恋阳，水不制火，刻值金燥秉权，肺被火刑，金水不相施化”或由“肺肾阴亏，肝阳上僭，咳甚火炎，血随溢出”等，其核心是阴虚，故提出“欲止其血，须止其嗽，欲止其嗽，须熄其火。然非寻常清火止嗽之药所能奏功。务使下焦阴火敛藏，火不上逆，金不受刑，嗽止血自止矣”，因此在“黄敬修兄咳血”案及“龚西崖兄咳血”案中，通过滋其肾阴，使阴火得以敛藏，而无上逆之机；使水得以涵木，金不受刑，故咳血自止。对于咳血一证，当时医家偏用温补之法，程氏也认为古人治血证，虽有温补之法，但需要审其因，辨其证，“方为合辙”。这也为后世唐容川在《血证论》提出咳血责之于肺，需审其虚实奠定了基础。

4 培养心脾，资源固摄

在“吴妇血崩”案以及“方灿侣翁腹痛蓄瘀脱血治愈，并商善后法”案中，虽为不同之病，均用黑归脾汤一方来施治，体现了辨证论治、异病同治的中医思维。对于血脱之证，程氏并非见血止血，使用大剂量补血止血的药物。明代赵献可《医贯》云：“心生血，脾统血，肝藏血，凡治血证，须按三经用药”。黑归脾汤即按三经用药，甘温培固，培养心脾，“资其化源，固其统摄”。即“心脾既健，则生生不息，血得其统”，血得其藏。

“吴妇血崩”案中，对于血崩之证，程氏认为暴崩之际，气随血脱，当用甘温益气之法；久崩之时，血耗阴阳，当用滋阴培养之法。患者“半产失调，始而经漏，继则崩中”，暴崩之顷，黑归脾汤按心、脾、肝三经用药，最为适宜。“方灿侣翁腹痛蓄瘀脱血治愈，并商善后法”案中，灿翁年近七旬，向来患有腹痛，突然吐下紫瘀血块数碗，后出现“头晕自汗，目合神疲，诊脉芤虚”诸症，虽为血脱之证，但考虑到当下人参价格昂贵，遂采用大剂量的黑归脾汤培养心脾，资源固摄。

5 血证善后，胃药收功

宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出：“一切血证，经久不愈，每每以胃药收功”。程氏同样认为“胃为生血之源，脾为统血之脏，苟脾健胃强，则气血周流”。脾胃为气血生化之源，后天之本，是气血化生的重要基础。如“方灿侣翁腹痛蓄瘀脱血治愈，并商善后法”案中，病者年近七旬，长期腹痛，一日吐瘀血数碗，程氏将其血止后，又订二方，“早用归脾丸，晚用参苓白术散”，通过强胃气，使血得以化源；通过健脾益气，使血得以统。又如“农人某攻痞动血，昏晕急症”案，程氏在血止后，又考虑病者现只有“心慌气坠，睡卧不安”的症状，认为此乃“血脱之后，心脾必亏”，故又用归脾汤加黑姜调理善后。再如“汪心涤兄夫人半产血晕危证”案中，血安后投以归脾汤数十剂以资生化之源，善其后，终乃愈。

《杏轩医案》是一部内涵丰富、特色鲜明的医林佳作，虽为医案，但却不乏医话特色。对于血证的治疗，内外治法并用，更有“奇治法”，同时师古而不泥古，善于总结临床经验，使后人深受启发，对后世治疗出血证四大法，即“止血、消瘀、补血、宁血”的确立奠定了重要基础。

[1] 易 玮.《杏轩医案》特色探析 [n].安徽中医学院学报:1997,16(3):16.

[2] 李济仁,胡剑北.李济仁点评杏轩医案[M].北京:中国医药科技出版社,2014.

[3] 顾惠民.医林佳作·杏苑名葩—程文囿《杏轩医案》学术经验述评[J].上海中医药杂志:1996(3):36.

[4] 王文静,郭锦晨,王乃力.程文囿《杏轩医案》诊治特色探微 [n].甘肃中医学院报,2014,31(3).

[5] 程杏轩,储全根,李董男(校).程杏轩医案[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[6] 赵建根.《杏轩医案》特色浅析[J].中医药临床杂志:2011,23(6):483-484.