产后抑郁症治疗新进展

廖志贤

（来宾市第二人民医院，广西 来宾 546100）

产后抑郁症是指产妇在产褥期内由于诸多原因引起的、主要以抑郁症状为主的一组精神抑郁症候群。目前发病率有上升趋势，据国内外报道，产后6个月内出现抑郁症状的产妇发病率为13%～19%[2]（国外报告为3.5%～33%，国内报告为3.8%～16.7%）。而在产后1个月内出现抑郁症状者约占产妇的14%[3]。患产后抑郁症的产妇精神状态很不稳定，喜怒变化无常，因而暨影响产妇身心健康，又影响产妇对婴儿的哺乳。产后抑郁症还有可能导致婴儿的认知能力和行为障碍，引起婴儿性格改变。严重的还可导致产妇产后自杀。因而，对产后抑郁症的预防和治疗，日益受到国内外学者的重视和关注。

1 心理治疗

传统的抗抑郁症的治疗方法是心理治疗方法，该治疗方法的优点是对产妇和婴儿机体均未产生不良影响，目前尚无其他治疗方法可以取代。该方法主要是通过与患者沟通，查找致病根源。从心里上解除患者的抵触情绪和焦虑情绪，进一步激发并提高患者治疗抑郁症的主动性和积极性。从而达到治疗目的。心理治疗对治疗产后抑郁症具有良好的应用前景。这是由于传统的药物治疗均具有一定的副作用，对患者及哺乳婴儿产生不利的影响，所以应用心理治疗方法治疗产后抑郁症仍为目前最好的治疗方法。

心理治疗方法可以分为人际心理治疗（IPT）和认知行为治疗（CBT）。最近研究[5]发现，CBT用于治疗PPD效果比较理想。人际心理治疗是20世纪70年代由Klerman创立的治疗抑郁症的方法，开始仅用于治疗单相抑郁症，后来通过多年的观察，发现其对治疗包括PPD在内的多种情绪障碍都有很好的效果。人际心理治疗是一种对PPD患者进行心理疗法的一种新研究形式，其主要功效是能延长临床缓解时间，从而缩短患者的康复时间[4]。CBT和IPT均可有效治疗轻到重度围产期抑郁症。因此目前仍以心理治疗作为治疗PPD方法，因其暨不会给母亲造成伤害，也不会通过母乳对婴儿造成危害。因此被认为是治疗PPD的一线治疗方法。实施心理治疗前应先对每一患者进行专业的心理评估，这是因为每一个体面对疾病都有独特的心理反应，所以不能机械地生搬硬套、千篇一律使用同一种心理模式，而应通过多种形式由医生和患者进行沟通交流，取得孕产妇及家属的信任。同时实施心理治疗时要体现“以人为本”，尊重人格，针对不同患者提供人性化教育，要设身处地为患者着想，态度诚恳，达到改善焦虑和抑郁情绪的效果。

2 补充和替代医学（CAM）治疗

CAM治疗主要包括电休克治疗（ETC）、亮光治疗（BLT）和补充ω-3脂肪酸治疗。CAM治疗多以物理疗法多见，主要对母亲治疗，一般无毒副作用，不影响婴儿的身心发育，所以PPD患者容易接受该疗法。

2.1 电休克治疗(ECT)

ECT即电抽搐治疗，为寻找比较理想的治疗抑郁症的有效方法，人们不断探索和实践，1937年有人将电休克治疗应用于临床，取得很好效果，后来这一疗法一直都被认为是一种疗效很好的神经刺激治疗抑郁症最好的治疗方法，尤其对药物治疗无明显效果的严重抑郁症患者[6]。对这一类病人采用ECT治疗，起效快效果好，而且在治疗过程中可继续哺乳，同时患者耐受性良好，更乐意接受[7]。

2.2 亮光治疗(BLT)

亮光治疗对季节性情感障碍治疗效果比较理想，并已得到人们的认可[8]。目前亮光治疗抑郁症的作用机制尚未完全明确，可能是通过光疗提高患者白天警觉度，纠正昼夜节律失调和（或）神经内分泌失调，同时改善睡眠，达到治疗目的[9]。Botanov Y等研究[10]对27例非季节性抑郁症孕妇应用亮光治疗，采用投照荧光白光治疗方法，即受试组清晨醒来时接受7000勒克斯白光治疗，一天1次，每次1小时，连续用5周。然后采用随机双盲安慰剂治疗进行对照，对照组给予70勒克斯微弱红光照射，亦为每天1次、每次1 h，连续投照5周。治疗毕采用汉密顿抑郁量表（HDRS）同时给两组结果进行评估，认定症状改善≥50%为治疗有效。结果，受试组有效率为81.3%，对照组有效率为45.5%，两组结果比较，统计学有显著差异（P＜0.05），说明该治疗方法具有较好的抗抑郁作用。

2.3 补充ω-3脂肪酸治疗

研究认为ω-3多不饱和脂肪酸是促进妊娠晚期胎儿和新生儿神经及视网膜发育的重要产物。有实验[11]结果认为ω-3脂肪酸与高水平DHA以及ω-6/ω-3比值均降低可显著降低围产期抑郁症的发病率，血液中含高水平ω-3脂肪酸可降低PPD的发生，而育龄期妇女摄入ω-3脂肪酸不足或吸收不好均有可能导致PPD的发病率升高。

2.4 丈夫参与的家庭治疗

从心理学角度认为，丈夫参与的家庭治疗对PPD患者有促进康复的作用，一般来说丈夫是产妇的精神支柱，产褥期丈夫对妻子和子女的照顾、关怀和体贴、就可以明显减轻妻子的负担，从而有效地减少产妇的产后痛苦和精神压力，就可有效预防PPD的发生。而丈夫对PPD患者的参与治疗，可以调整患者的心态，解除其对丈夫的各种猜疑，以减轻患者心理负担。

3 药物治疗

对妊娠期患有抑郁或原来有产后抑郁症病史者，产后服用抗抑郁药是有益的；对轻度患者可给安定或舒乐安定，也可用多虑平。对于中度以上抑郁患者可采用抗抑郁药物治疗。

3.1 抗抑郁药物治疗

根据抗抑郁药的分类，可分为三环类抗抑郁药、单胺氧化酶类抗抑郁药（MAOI）和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），目前使用比较多的是选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：这类药有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，其副作用比较小，疗效却与传统药物相当，而MAOI是最早发现的抗抑郁剂。一度广泛应用于精神科。以后发现MAOI与多种药物合用存在潜在危险，所以一般不作首选药。但对于恐怖、焦虑症状较严重的病人和对三环抗抑郁药无效的病人，MAOI仍具有较好疗效。三环类抗抑郁药包括阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等药物。三环类抗抑郁药可用于治疗各种类型、不同严重程度的抑郁症。此类药起效比较慢，而且其在体内代谢存在个体差异，因此服用三环类抗抑郁药时，就要经常监测体内血药浓度，哺乳期监测乳汁药物含量，以避免药物通过哺乳对婴儿造成不良影响；服用抗抑郁药应足量并连续应用8周以上。

抗抑郁药物是否能够通过哺乳对下一代造成影响，一直受到医学专家学者的关注，也是临床研究热点问题。通过医药专家多年的研究认为，抗抑郁药物多数可通过被动扩散的方式进入乳汁，通过哺乳可能对婴儿造成伤害，因此哺乳期妇女治疗抑郁症，筛选用药必须慎重考虑，同时对乳汁中的药物含量定期监测，目前采用授乳婴儿摄入药物的相对剂量（RID）作为应用抗抑郁药物治疗PPD后，母乳中抗抑郁药物的残留量监测指标，如服药后RID＜10%，一般认为母乳喂养是安全的。可以放心使用该药。Rowe等[12]研究显示，氟西汀在母乳喂养婴儿血清中浓度含量最高，所以不列为首选一线用药；西酞普兰在母乳喂养婴儿血清中的浓度相对氟西汀低，而高于舍曲林、帕罗西汀和去甲替林，所以将西酞普兰列为治疗PPD的二线用药。而舍曲林、帕罗西汀和去甲替林在母乳喂养婴儿血清中的浓度很低，几乎检测不到。所以治疗PPD应避免使用氟西汀及西酞普兰而推荐首选舍曲林或帕罗西汀。

3.2 激素治疗

一般认为有些妇女在妊娠期和产褥期荷尔蒙分泌发生较大波动，研究[13]认为PPD患者容易产生不良情绪，往往与雌二醇（E2）分泌下降、单胺氧化酶分泌增加相关。认为雌激素受体α基因多态性与PPD密切相关。也有研究[14]认为妊娠期下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能失调可导致产后HPA轴反应降低和PPD的假说[15]。认为选择雌激素治疗时，体内雌二醇与雌激素受体的亲和力最高，雌二醇与雌激素结合而成为最有效的生物类雌激素。

3.3 中医药治疗

中医中药是祖国传统医药，中药对治疗抑郁症均有很好的疗效，中医治疗主要通过调理神经功能，解善不良情绪而达到治疗目的。谢萍等[16]采用参归仁合剂（主要成份为人参、当归及酸枣仁等）对108例PPD患者进行6周为一个疗程的治疗。观察组54例，给予参归仁合剂，一天3次，每次20 ml。对照组54例，应用安慰式治疗做比较。在治疗3周和6周后采用EPDS评分及中医症候计分进行效果评价，统计结果进行疗效分析评估。结果显示，对照组总有效率为64.8%，而观察组总有效率达92.6%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而且服药期间未见明显不良反应。由此推测认为，应用中药参归仁合剂治疗PPD是安全有效的，可以推广应用。