一例体外循环辅助下双侧主支气管断裂的手术配合

武 鹏，曹莉莉

（第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

创伤性主支气管断裂是闭合性胸部创伤严重并发症之一，其发生率国内报道占胸外伤的0.7%～1.73，国外为3%～6%[1]。由于患者病情紧急、危重且常合并其他部位严重创伤，如不及时处理，常会危及患者生命。因此一旦诊断明确或疑为该病应尽早手术[2-3]。

体外循环是用一种特殊装置暂时代替或分担人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术[4]。需要用特殊插管将静脉血引流到体外，进入人工氧合器进行氧合后再泵入体内。一般有主动脉-腔静脉插管，股动静脉插管等插管方式。

1 临床资料

患者，女，31岁。怀抱3个月大的孩子坐在摩托车后座上，等红绿灯时，被身后驶来的大卡车撞倒，怀中孩子当场殒命。患者昏迷不醒，被送到当地医院检查，出现严重的皮下及纵膈积气，提示可能存在大气道损伤。无其他创伤。等生命体征平稳，距车祸18天后被转入我院。CT提示支气管断裂。支气管镜检查结果为双侧主支气管均完全断裂，左侧主支气管在距隆突2 cm处完全断裂，右侧主支气管在隆突处完全断裂，断裂的主支气管下降，距隆突约2 cm，而周围的纤维组织及纵膈胸膜包绕断端形成假性气道，也正是这一层菲薄的假性气道，维系了患者生命18天。

经过术前医护讨论，制定了周密的手术方案和突发情况处置预案。简要手术步骤如下：第一步，平卧位在局麻下股动静脉体外循环插管；第二步，诱导、麻醉、经纤支镜引导气管插管；第三步，全麻后左半侧卧位右侧开胸探查，血氧饱和度无法维持，体外循环辅助，术中血氧饱和度仍无法维持，经术野分别行双侧主支气管插管呼吸机辅助呼吸，第四步，清除坏死组织分别行左右主支气管断端吻合术。第五步，确认气管吻合成功后，停止体外循环。第六步，冲洗胸腔，止血，放置引流，逐层关胸，撤除体外循环。

2 手术配合（术前护理）

2.1 术前访视

由于患者正在经历着丧子之痛，自己虽然看似从死神手中捡到一条命，但是随时都有可能追随儿子而去。心理上有痛苦，有欣喜，有担心。我们在术前访视时，除了询问关于疾病的一些个人情况外，最重要的是安慰患者，让她建立重新振作起来的信心。将心比心，推心置腹。通过和患者关切的交谈，传递给她关怀的温暖。向患者简单介绍手术过程，以不加重患者担心为前提。交代术后注意事项。

2.1 术前准备

由于患者入院时生命体征平稳，但是假性气道随时都有可能自发性破裂，直接危及生命，所以手术室要随时做好急诊手术的准备。通过医护一体的讨论，根据手术方案和应急预案准备用物。由于我院胸外科和心外科属于独立的学科，本手术在我们医院属于多学科联合手术。除了准备常规的胸外科手术用物外，还需要及时沟通并准备心外科精细器械和特殊用物。需要强调的是，需要准备缝合气管的3/0可吸收薇乔线，和缝合血管的4/0～6/0 prolene。需要特别强调的是，此患者病变危重，随时有可能危及生命，一定要准备好抢救器材和肝素等药物，除颤仪处于备用状态。提前预热手术床单位，与麻醉医生、主管医生一起核对患者身份后接患者入室。

3 结 论

创伤性支气管断裂多发生于胸部闭合性损伤，其损伤的机制目前不太明确，可能与下列因素有关：①因胸部有弹性，遭受暴力撞击或挤压时发生回弹，使支气管近隆突段向脊柱冲撞，使其根部移位或断裂；②胸部遭受撞击的瞬间，伤者反射性的屏气，声门紧闭，腹压增加，气道压力骤升，引起支气管的破裂；③支气管的环状软骨和隆突的位置相对固定，两肺悬于其中，当胸部遭到挤压时横径增宽，而双肺急剧牵拉隆突导致支气管破裂，故80%的支气管断裂都发生在距隆突2.5 cm的范围内[6]。由于大多数主支气管损伤与胸膜腔相通，伤后立即出现气胸症状并迅速发展为张力性气胸，若不及时排气减压，可很快导致患者死亡。[7]。本例患者双侧主支气管均完全断裂，但周围的纤维组织及纵膈胸膜包绕断端形成假性气道，维系了患者生命18天后接受手术治疗。手术护士术前对患者病情全面掌握，与医生一起探讨术中注意事项，对于手术步骤的清晰了解，巡回护士对于生命体征的密切观察，对于麻醉医生和外科医生以及体外灌注师的紧密配合，以及器械护士术中用物的准确快速传递，严格的无菌技术，术前、术中、术后用物的准确清点，还有术后与监护室的严密交接，为患者的痊愈提供了有效保障。