一例腹部外伤术后造口皮肤黏膜分离的艾滋病患者的护理

王 艺，顾婷婷，汤培凤*

（上海市浦东新区周浦医院 上海 201318）

肠造口是腹部外科常用的手术方式，可有效治疗急腹症，挽救患者的生命[1]。造口皮肤黏膜分离是指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，是肠造口手术后的早期并发症之一，严重影响了造口袋黏贴困难、黏贴不牢；患者有不安情绪，增加患者痛苦[2]。艾滋病是临床上较具代表性的传染性疾病之一，主要是由感染人类免疫缺陷病毒（HIV）所引起[3]。HIV病毒入侵人体后，可对患者正常免疫系统造成破坏，导致人体免疫功能降低，同时给患者的生命健康带来严重威胁，死亡率相对来说比较高[4]。2017年10月我科收治1例横结肠造口皮肤黏膜分离的艾滋病患者，通过制定个性化的护理对策予以积极处理，患者病情得以稳定控制，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，26岁，于2017年10月22日因腹部外伤由120送至入院，入院时无任何身份证明，患者处于休克状态，神志淡漠，立即开辟绿色通道，手术治疗均有医院总值班签字实施，即刻被收治入急诊创伤外科，完善术前准备，在全麻下行横结肠部分切除+横结肠拖出造口术。术后3天化验报告显示HIV阳性，询问患者并不知晓既往有艾滋病史，当日予以复查，结果依然显示HIV阳性，证实患者患有艾滋病。术后7天发现造口7点位置皮肤粘膜部分分离，少量渗液。术后10天发现整个造口皮肤黏膜全层分离，可见肌腱和筋膜，有大量黄色腐烂组织和渗液，粘膜颜色呈暗红色，患者主诉造口局部剧痛。即刻由主治医生、造口治疗师、心理咨询师成立专科小组，外请艾滋病权威专家会诊，制定个性化的治疗护理方案，通过全身支持治疗、局部伤口换药，20天后造口皮肤黏膜分离处出现新鲜健康的红色肉芽组织，渗液量明显减少，40天后造口皮肤黏膜黏贴紧密，无渗漏，完全愈合。由于目前艾滋病尚无有效的治疗方法，是一种不可治愈性疾病[5]。而长期抗病毒药物治疗对于异地患者来说是一笔很大的经济支出，因此患者在病情得到稳定控制和主治医生同意转院的前提下于2017年12月20日转回当地医院进一步治疗。

2 护理评估

2.1 造口局部评估

造口位于左上腹，周围皮肤红肿无破损，造口直径约2.5 cm，高于皮肤约1.5 cm，造口粘膜颜色呈暗红色，造口排泄物呈黄色稀水样便。整个造口皮肤黏膜全层分离，间隙约1.5 cm，深度＞2 cm，可见肌腱和筋膜，有大量黄色腐烂组织和渗液量。

2.2 全身情况评估

患者，26岁，身高1.8 m，体重55 kg，测定身体质量指数（BMI）为16.9 kg/m2，属于体重过轻，偏瘦型。患者面色、甲床、口唇粘膜苍白，实验室检查：血红蛋白（Hb）90 g/L，属于贫血貌。患者否认有任何既往史、过敏史、慢性病史，实验室检查：HIV阳性，证实患有艾滋病。手术后排便通道的改变，同时被证实感染艾滋病，双重打击使患者情绪极其焦虑和低落，加上患者在住院期间无人陪护，多次与其沟通，均未肯提供相关信息资料，患者曾一度有自杀倾向，心理问题严重。

3 护理措施

3.1 目的

促进造口皮肤黏膜分离愈合，教会患者自行更换造口袋。缩短住院时间，减少住院费用，控制艾滋病情，减轻患者的心理负担，指导患者正视病情，树立接受长期治疗的决心。

3.2 造口皮肤黏膜分离处理

3.2.1 敷料选用的原理：选择合适的敷料，保持伤口湿润，可促进伤口肉芽生长[2]。防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋黏贴牢固，用于肠造口周边，可起到保护作用，也可有效阻隔粪便进入分理处伤口。造口粉为水胶体敷料，具有保护创面、促进肉芽生长、促进伤口愈合的作用。藻酸盐敷料用作分理处伤口床内的填充物，吸收水分后形成凝胶状，保持伤口湿润，起到自容性清创的作用。银离子敷料能持续有效的释放银离子，导致细菌死亡，使用银离子敷料既有抗菌功能，又能促进伤口愈合。使用一件式造口袋，便于操作。

3.2.2 分离伤口处理方法：伤口评估采用时钟法，以专用伤口测量尺测量面积及深度。本案例患者造口周围皮肤红肿无破损，造口皮肤黏膜全层分离，伤口较深，有大量黄色腐烂组织和渗液量，主诉造口局部剧痛，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）[6]，疼痛分值9～10分，为重度疼痛。先用三型粘膜碘清洗伤口，再用无菌生理盐水冲洗伤口，结合机械清创，尽量清除伤口内粪便及坏死组织，用无菌纱布擦拭干净伤口基底部。在分离伤口处填塞亲水纤维银敷料，予防漏膏遮挡后，撒上造口粉保护造口粘膜和周围皮肤，待造口粉完全被吸收后，贴上一件式造口袋收集粪便。一旦粪便渗漏，立即予以更换。未发生渗漏，则1～2天更换1次。20天后造口皮肤黏膜分离处出现新鲜健康的红色肉芽组织，周围皮肤红肿减轻，炎症得到控制，疼痛分值5～6分，为中度疼痛。改用藻酸盐敷料填塞创面，继续使用防漏膏、造口粉、一件式造口袋。未发生渗漏，则3～5天更换1次，直至造口皮肤黏膜黏贴紧密，无渗漏，伤口完全愈合，周围皮肤红肿消退，疼痛分值1分，为轻度疼痛。

3.3 艾滋病管理

3.3.1 疾病治疗：抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral therapy，ART）简称抗病毒治疗，能够最大程度的抑制HIV复制，有效降低艾滋病相关疾病发病率和AIDS病死率，显著提高患者生活质量[7]。因此从化验指标中证实患者患有艾滋病后，科室主任、主治医生、护士长即刻进行病例讨论，请示院部意见外请艾滋病权威专家进行会诊，立即给予抗病毒药物治疗。

3.3.2 防护管理：艾滋病患者及无症状感染者均有传染性，性接触传播及血液传播为本病的主要传播途径[8]。一经证实患者为艾滋患者后，即由院感染科进行防护管理的现场指导。落实接触隔离防护措施，为患者安排单人病房，保持病室安静舒适。进行空气净化消毒2次/d，30 min/次，每天用1000 mg/L的含氯消毒液抹布擦拭室内桌椅1次以及拖洗地面2次。在病房中放置套有双层黄色垃圾回收桶以及利器盒，备专用体温计、血压计、听诊器等一般医疗器械。进病室门口悬挂隔离衣，放置护目镜、面罩、口罩、帽子、医用手套、鞋套。给患者落实各项诊疗护理措施，尽可能采用一次性用物，包括消毒物品、输液用具、换药敷料、生活垃圾，全部装入双层黄色垃圾袋中密封好，贴上标签，由专人送特种垃圾场集中进行焚烧处理。换下的床单、被物装入双层黄色垃圾袋中，外面注明科室、物品名称、数量、日期，由专人送至洗衣房进行处置。安排技术娴熟的相对固定的高年资护士为患者落实各项护理措施，治疗操作遵照标准预防原则，尽量集中进行各类操作，减少损伤性操作。对护士、护工、勤工进行职业防护规范培训，高度重视职业暴露，发生职业暴露时按照处理流程规范进行。

3.4 健康教育

3.4.1 心理指导：造口患者的心理变化非常复杂，而本案例中的患者造口皮肤黏膜分离，本次住院检查又得知患有艾滋病，家庭情况特殊无人陪护，多种因素使患者的心理遭受重重打击，患者一度情绪低落、排斥、焦虑，甚至有过自杀的表露。心理咨询师及时评估患者的心理状况，与患者细心沟通，循循善诱，鼓励患者的表达内心的不安，倾听患者的真实想法，保护患者的隐私。造口治疗师鼓励患者正视自己的造口，告知患者造口皮肤黏膜分离是造口常见并发症，只要给予及时恰当的处理，会很快愈合，根据术后身体恢复情况有望回纳造口，同时提供很多真实案例提高患者的信心。主治医生为患者详述了艾滋病目前的治疗要点和长远计划，虽然不能治愈，但是可以控制病情进展。在医院保卫科和警署的大力协助下，及时联系到患者在老家唯一的亲人，他的母亲已经再婚，与他母亲详述患者的目前状况极力需要家人的关爱，患者母亲克服心理障碍，愿意来上海陪护患者。

3.4.2 营养指导：患者经过积极静脉营养支持及间断输血后，血红蛋白（Hb）浓度由原来的90 g/L提升至120 g/L。患者术后7天肠功能恢复，开始进水；术后8天开始进流质饮食，以米汤过度，逐渐增加高蛋白、高热量、高维生素、微量元素等多种营养物质的摄入，如牛奶、鱼汤、水蔬果汁等；术后17天给予半流质饮食；出院时基本恢复普通饮食。

3.4.3 药物指导：艾滋病需要终身服用抗病毒药物，抗病毒药物不良反应多，患者会经常出现漏服的现象。因此为患者制定治疗计划，叮嘱患者只有按时按量服药，才能保证治疗的有效性。将患者的抗病毒药物的时间与其他日常活动结合起来，使服药变成一种习惯，患者年轻，指导其用记事本做好服药记录，跟他说明漏服或多服的危害性。

3.4.4 行为指导：告知患者造口回纳也至少在半年以上，患者还年轻，完全有能力自我照顾，在更换造口袋时，指导患者正视自己的造口，看到造口皮肤黏膜分离伤口慢慢愈合，鼓励患者参与更换造口袋。提高自身的抵抗力，戒除不良的生活习惯，适当的运动和保持愉快的心情。教会患者日常生活中的消毒隔离的措施，禁止针具交换，安全性行为，保护自己和他人。

4 护理评价

患者在术后7天造口7点位置皮肤粘膜部分分离，少量渗液，即采用填塞藻酸敷料。术后10天整个造口皮肤黏膜全层分离，有大量黄色腐烂组织和渗液量，即改用亲水纤维银敷料，使伤口达到湿性愈合。根据医生医嘱按时按量给患者使用抗病毒药物治疗，有效控制艾滋病病情，所接触的的工作人员防护工作到位，化验检查零感染。通过心理干预和人文关爱，患者的心理问题得到很好的疏解，配合医护人员的诊疗护理工作，能够正视自己的疾病，参与造口管理，提高了服药依从性及自我管理能力。

5 讨 论

造口皮肤黏膜分离是造口术后常见的并发症之一，其主要引发原因是由于患者局部感染、营养不良、放疗影响等，如患者术后恢复情况不乐观，会严重影响患者正常生活质量[9]。在处理本案例的造口皮肤黏膜分离的伤口时，运用藻酸盐敷料和银离子敷料达到伤口湿性愈合，运用一件式造口袋、防漏膏、造口粉等新型造口产品，有效解决了造口护理难题。裴新荣[10]等运用循证依据的报道中也指出，运用循证护理和湿性愈合敷料进行切口护理，能明显缩短发生后的愈合时间及减少其他并发症的发生，缩短住院时间，提高肠造口患者的生活质量。考虑到患者年轻，具备生活自理能力，在患者的整个诊疗过程中不断完善和提高患者的自我护理能力。在处理造口皮肤粘膜分离伤口逐渐改善的同时，耐心指导患者正确使用和更换造口袋的方法，教会患者每日早晚各采用腹部加压等措施，促进便意，从而形成一定程度的规律性排便习惯，同时也使患者在自我护理的过程中体会到生存的价值，改善生活质量。当然，伤口不是独立的而是人的整体的一部分，不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，在处理患者局部伤口的同时，建议医生积极进行全身营养支持治疗。护理本案例患者的难点在于合并有艾滋病，又称免疫缺陷病，属于慢性传染疾病的范畴，有其不可根治性特征。目前临床上尚未研发出对艾滋病治疗的有效疫苗，同时也不存在相关的特效型治疗方案[11]。因此本案例的患者承受了很大的心理压力，不良的心理状态可能会对其抗病毒治疗产生一定的负面影响，削弱治疗的依从性，进而加重病情。心理咨询师及时给予患者必要的心理支持，有效改善了患者心理压力，弥补药物治疗的缺陷，提高患者治疗的依从性。指导戒除不良生活习惯，加强消毒隔离和自我防护，督促家属加强陪伴。根据患者的经济承受能力，结合当地医院对于艾滋病的长期药物治疗的补贴政策，在病情稳定、医生同意、患者自愿的前提下转往当地医院进一步治疗。

6 结 论

横结肠造口术后造口皮肤粘膜全层分离，再加上又是患有艾滋病的患者，心理负担重，给护理带来了极大的挑战。造口治疗师通过对患者的全面评估后，制定了有效的护理计划。经过伤口局部处理，使患者造口皮肤黏膜黏贴紧密，无分离渗漏，有效解决了造口皮肤黏膜分离的问题。通过对患者的知识普及，人文关怀和心理支持，有效稳定了艾滋感染的病情进展。重视出院指导和延续护理，使患者平稳转运至当地医院进一步治疗。