多烯磷脂酰胆碱辅助治疗对妊娠期肝内胆汁淤积症患者免疫功能及SOCS-3、TNF-α、IL-12表达的影响

周丽华，杨威

（1.江苏医药职业学院，江苏 盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院 普外科，江苏 盐城 224006）

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasisof pregnancy，ICP）是一种常发于妊娠中晚期的疾病，其主要临床表现为皮肤瘙痒和胆汁酸升高，最严重的会导致不良的妊娠结局，增加围产期胎儿的发病率和死亡率[1]。ICP的发病机制尚不完全明确，并且现阶段临床上也无治疗ICP的特效疗法，因而探寻安全有效的治疗方法、探究ICP的发病机制是近年来的研究热点[2]。我国临床上治疗ICP的常见方法为联合使用腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸，但研究结果发现该种方法疗效不甚理想[3]。多烯磷脂酰胆碱从大豆中提取，具有改善肝功、稳定胆汁的作用，且具有一定的安全性，与腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸联合使用可以用于治疗妊娠期疾病[4]。Ribaha评分是评价皮肤瘙痒的常用标准[5]，胆汁淤积的最主要表现为血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）浓度升高，对胆汁异常的检测具有特异性和敏感性，是最直观的指标[6]。而谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平也是临床检查ICP的最重要指标之一[7]。有研究显示，ICP的发生和发展与细胞因子信号传导负调控因子（suppressors of cytokine signaling，SOCS）有关，SOCS是近年来新发现的一种细胞信号传导因子，具有妊娠维持调节和调节炎症因子的作用[8]，而各种炎症因子，如肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor - alpha，TNF-α）、白细胞介素12（interleukin -12，IL-12）也参与ICP病程以及肝损伤的进展[9]。本院前瞻性使用多烯磷脂酰胆碱注射液联合腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸治疗ICP取得较好的效果，并研究对患者SOCS-3以及免疫因子的水平，探讨ICP发病机制，以期对临床治疗提供帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月-2016年11月本院收治的ICP患者共100例。年龄22～40岁，平均（29.81±2.08）岁；孕周29～39周，平均（34.85±1.44）周；孕次1～2次，平均（1.30±0.10）次。将以上患者按照数字随机表法分为对照组和观察组，各组50例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究已获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料情况 （n =50，±s）

表1 两组一般资料情况 （n =50，±s）

?

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①符合关于ICP的诊断标准[10]，出现皮疹、皮肤瘙痒，并且TAB、AST及ALT升高；②年龄20～40岁；③孕次1、2次；④依从性良好，配合研究；⑤签署知情同意书。

1.2.2 排除标准①合并其他类型肝、胆疾病的患者；②合并感染、糖尿病或高血压等疾病的患者；③在本次治疗前接受过ICP治疗的患者；④合并感染或在妊娠期间使用过抗生素的患者；⑤合并其他妊娠并发症的患者。

1.3 治疗方法

对照组患者使用一种较为常规的疗法[11]：腺苷蛋氨酸（浙江海正药业股份有限公司，国药准字：H20103110）联合熊去氧胆酸（常州制药厂有限公司，国药准字：H32023735），腺苷蛋氨酸1.0 g溶解于500 ml的5%葡萄糖注射液中，静脉注射，每天1次；熊去氧胆酸口服，每次8～10 mg/kg，每天2次。研究组在对照组的治疗基础上同时联合使用多烯磷脂酰胆碱（赛诺菲北京制药有限公司，国药准字：H20059010）治疗，15 ml多烯磷脂酰胆碱溶解于500 ml的5%葡萄糖注射液中，静脉注射，每天1次。两组患者均进行10 d的治疗。

1.4 评价指标与方法

1.4.1 临床指标观察两组治疗前后的瘙痒评分，评分标准按照Ribaha评分标准[5]评价。并在治疗前以及治疗10 d后抽取两组患者的清晨空腹外周静脉血15 ml，离心取上层血清，置入-20℃冰箱冷冻贮存以备后续实验。使用全自动生化分析仪（AU5800，德国贝克曼公司）检查每位患者治疗前后的TBA、AST及ALT水平。

1.4.2 炎症因子水平分别检测每位患者治疗前后的血清IL-12及TNF-α水平，检测方法为酶联免疫法，试剂盒购于北京四正柏生物科技有限公司，严格按照试剂盒操作标准进行。

1.4.3 血清SOCS-3蛋白含量分别检测每位患者治疗前后的血清SOCS-3含量，采用酶联免疫吸附法测量，试剂盒购于上海宝曼生物科技有限公司，严格按照试剂盒规定方法进行操作。

1.4.4 妊娠结局分别记录两组患者的不良围产结局，包括早产、胎儿窘迫、胎膜早破、水污染、死胎。同时记录产后出血发生情况：胎儿晚出后24 h内出血量≥500 ml。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用秩和检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况

治疗前，两组患者的Ribaha评分、TBA、AST及ALT水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组患者4项指标均下降（P＜0.05），并且观察组低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组临床指标效比较 （n =50，±s）

表2 两组临床指标效比较 （n =50，±s）

?

2.2 两组IL-12及TNF-α水平比较

治疗前两组患者的IL-12、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组 IL-12、TNF-α水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组IL-12及TNF-α 水平比较 （n =50，pg/ml，±s）

表3 两组IL-12及TNF-α 水平比较 （n =50，pg/ml，±s）

?

2.3 两组SOCS-3蛋白表达情况比较

治疗前两组患者的SOCS–3蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组SOCS-3蛋白水平均显著升高且观察组高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组SOCS33蛋白水平比较 （pg/L，±s）

表4 两组SOCS33蛋白水平比较 （pg/L，±s）

?

2.4 两组妊娠结局比较

对照组患者25例剖宫（50.00%），观察组21例剖宫（42.00%），差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者均无死胎的情况发生。但观察组早产、羊水粪染、胎儿窘迫以及产后出血的发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表 5。

表5 两组妊娠结局比较 [n=50，例（%）]

3 讨论

ICP在我国的长江流域包括重庆、成都、上海等是ICP的高发地区，其发病率可高达5%[12]。ICP的最主要临床表现为胆汁酸浓度的增加，而高浓度的胆汁酸会导致胎盘绒毛间隙变窄和胎盘绒毛表面血管痉挛，使胎儿血流灌注量不足，从而直接引起胎儿各器官缺血以及红细胞携氧及释氧能力下降，导致胎儿窘迫的发生[13]。因此有效治疗ICP对于维护妊娠安全和新生儿安全有重要意义。腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸是目前治疗ICP的最常用方法，但其对于妊娠晚期ICP效果不甚理想[3]。皮肤瘙痒是ICP的重要临床表现，而Ribaha评分是评价皮肤瘙痒的常用标准；当肝胆受损时，TBA水平会升高[6]。当肝细胞受损时血液中ALT、AST升高，同时TBA、ALT、AST也是ICP检测指标[7]。李婷婷等[14]研究显示，多烯磷脂酰胆碱联合熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗ICP具有较好的疗效，并可有效减少不良妊娠结局的发生率。本研究结果显示，治疗后4项指标均的到改善，并且观察组各项指标均优于对照组，与过往研究结果具有一致性[14]。并且观察组早产、羊水粪染、胎儿窘迫以及产后出血的不良妊娠结局的发生率均低于对照组。多烯磷脂酰胆碱是一种磷脂的类似物，具有帮助修复肝细胞的作用，减少肝细胞中ALT、AST流失，调节TBA水平。本研究结果说明，在腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸的基础上使用多烯磷脂酰胆碱可有效调节患者体内TBA、ALT、AST水平，减少皮肤瘙痒的发生。同时由于观察组患者的胆汁浓度的下降，故增加胎盘绒毛间隙，减少血清总胆汁酸对ICP患者子宫平滑肌的刺激，胎儿缺氧率和羊水粪染率下降，并且能够降低剖宫产率及产后出血率[12]。

在妊娠妇女中，SOCS-3主要由胎盘和成分泌，在妊娠的建立和维持也起重要作用。研究表明，SOCS-3的水平会随着妊娠进程的发展增加[8]。SOCS-3可以通过调节MyD88等激酶调节NF-κB的活化，NF-κB可降低IL-12、TNF-α的表达水平[15]。而高的IL-12、TNF-α水平会引起母胎之间的免疫耐受、抑制炎症反应异常，使炎症因子在局部蓄积并损伤滋养层细胞和内皮细胞，导致滋养层细胞凋亡[16]。本研究发现，治疗后，两组患者的SOCS-3水平增加而IL-12、TNF-α水平下降，并且观察组3项指标优于对照组。这表明ICP的发病机制与SOCS-3水平的降低导致的IL-12、TNF-α水平的升高密切相关。

综上所述，本研究发现，多烯磷脂酰胆碱结合常规治疗有效改善ICP患者的临床症状及肝功能指标，降低不良妊娠结局发生率。并且发现烯磷脂酰胆碱可提高体内SOCS-3水平，并降低IL-12、TNF-α水平，预示ICP的发病机制与SOCS-3、IL-12、TNF-α有关，为ICP的研究和治疗提供思路。

[1]ŠIMJÁK P, PAŘÍZEK A, VÍTEK L, et al. Fetal complications due to intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. J Perinat Med, 2015,43(2): 133.

[2]GEENES V, CHAPPELL L C, SEED P T, et al. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a prospective population-based case-control study[J]. Hepatology, 2014, 59(4): 1482-1491.

[3]JOUTSINIEMI T, TIMONEN S, LEINO R, et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial[J]. Arch Gynecol Obstet, 2014, 289(3):541-547.

[4]李永红, 闫芳. 多烯磷脂酰胆碱注射液治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效观察[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(6): 469-471.

[5]LJOSAA T M, STUBHAUG A, MORK C, et al. Improvement in psoriasis area and severity index score predicts improvement in skin pain over time in patients with psoriasis[J]. Acta Derm Venereol, 2013, 93(3): 330-334.

[6]GUDUCU N, KAYAN B O, ISCI H, et al. Comparison of mean platelet volume and serum bile acid levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Journal of Turkish Society of Obstetrics&Gynecology, 2013, 10(4): 236-241.

[7]ZHANG L, LIU X H, QI H B, et al. Ursodeoxycholic acid and S-adenosylmethionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy: a multi-centered randomized controlled trial[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015, 19(19): 3770-3776.

[8]CAO L Q, QU G D, WANG D M. Expression profiles of IL-10, TNF-a, and SOCS3 in placenta of pregnant women with intrahepatic cholestasis[J]. Chinese Journal of Hepatology, 2012,20(12): 935-938.

[9]OZKAN S, CEYLAN Y, OZKAN O V, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].World Journal of Gastroenterology, 2015, 21(23): 7134-7141.

[10]王晓东, 姚强, 周凡.2011年中国《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）》解读[J]. 中国医学前沿杂志: 电子版,2013, 5(7): 41-43.

[11]杨红英, 徐晓青, 朱珺熙, 等. 熊去氧胆酸联合腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析[J]. 重庆医学, 2016,45(20): 2845-2847.

[12]中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(10): 1575-1578.

[13]FLOREANI A, CAROLI D, LAZZARI R, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: new insights into its pathogenesis[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013, 26(14): 1410-1415.

[14]李婷婷, 陈江鸿. 多烯磷脂酰胆碱联合熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效研究[J]. 中国现代医学杂志, 2014, 24(34): 69-72.

[15]TAN Z, LIU A M, LUO M, et al. Geniposide inhibits Alpha-Naphthylisothiocyanate-Induced intrahepatic cholestasis: the downregulation of STAT3 and NF kappa B signaling plays an important role[J]. American Journal of Chinese Medicine, 2016,44(4): 721-736.

[16]ZHANG Y, HU L Q, CUI Y, et al. Roles of PPAR gamma/NF-kappa B signaling pathway in the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. PLoS One, 2014, 9(1): e87343.