腹腔镜联合胆道镜治疗复发胆管结石的疗效观察

崔俊风 丹东市中心医院普外三科 （辽宁 丹东 118000）

复发胆管结石是一种常见的胆道外科疾病，其发病率高达20%。随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下胆管探查术联合胆道镜技术已经广泛用于胆管结石的治疗，该术式不但具有微创的优点，还能在不损伤十二指肠乳头括约肌功能的前提下处理肝内胆管结石[1]。笔者通过回顾性分析在本院行腹腔镜下胆总管探查术联合胆道镜取石术治疗的复发胆管结石患者的临床资料，旨在探讨其临床疗效，以期为复发胆管结石的临床治疗提供实践参考依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月～2017年5月本院收治的180例复发胆管结石患者的临床资料，其中男性患者72例，女性患者108例；年龄35～80岁，平均（49.92±3.30）岁。所有患者均有上腹部胆道手术史，既往有胆道手术史1次者108例，2次者50例，≥3次者22例。所有患者均经临床症状、病史、肝脏CT、肝脏彩超、磁共振胰胆管成像检查确诊。手术适应症：①符合复发胆管结石的诊断标准；②无胆管狭窄或肝脏萎缩；③局限性肝左叶或肝左外叶胆管结石合并肝脏萎缩或胆管狭窄拟行腹腔镜肝左叶或肝左外叶切除者；④有肝切除禁忌症者。

1.2 方法

所有患者均予以腹腔镜下胆总管探查术联合胆道镜取石术治疗，具体操作步骤如下：患者取头高足低30˚体位，卧位，右侧稍倾斜15˚，以四孔法进行操作。在患者的脐周建立第1穿刺孔，孔的位置应尽量与旧手术切口远离，如有必要，可以“开放法”作一小切口，并在直视下将套管放好，建立气腹，将30˚腹腔镜置入套管内，以全面观察腹腔镜内粘连的情况。同时在右上腹粘连比较少的空旷区域放置第2枚套管，并在电钩或超声刀直视下，将影响手术操作的粘连待分离切断，同时将第3、4枚套管置入剑突及腋前线与右肋缘下的交界处，继续将影响手术操作的粘连待分离切断，若肠管粘连腹壁，应在助手辅助下牵拉肠管以保持肠管的张力。在进行分离操作时，应尽量靠近患者的腹壁侧，防止对肠管造成损失，并能保证肝脏边缘可充分暴露在术野中。沿着肝脏面将胆囊床的粘连分离干净，并将温氏孔充分暴露，以胆囊窝、肝十二指肠韧带、肝圆韧带根部作为定位胆总管位置的标记。将胆总管充分解剖，并将胆总管纵行分离2～3cm，分离时注意避免造成门静脉的损伤。在腔镜辅助下进行穿刺，待证实为胆总管后，使用剪刀以纵行方向将胆总管剪开1.0～1.5cm。在助手配合下，使用取石网、取石钳等器械将胆总管下段堆挤出去，对于直径较大或松动的结石可直接取出结石。对于大结石取出困难者、肝内铸状结石、胆管内嵌顿结石者，可通过胆道镜下液钬激光击碎后，然后再使用取石网及冲洗器冲刷法将结石取干净。手术过程中根据患者的具体情况选择留置T管或行胆管一期缝合，使用4-0/3-0可吸收线进行缝合，并注意检查缝合处是否出现胆汁渗漏等现象，在温氏孔的位置防止一个腹腔引流管。

2.结果

180例患者中成功施行腹腔镜手术172例；8例患者中转开腹。手术情况：术中出血量为（32.43±3.32）mL，手术时间为（124.42±12.25）min；胆道取石时间（65.54±3.32）mL，术后平均住院时间（6.93±2.56）d。术后情况：本研究中68例患者行胆管一期缝合，术后胆漏发生率为51.47%（35/68），术后1～3d患者的胆汁引流量为（231.48±8.06）mL，腹腔镜引流管通畅，34例患者在5d内自愈后将腹腔镜引流管拔除。随访期内，未出现一例结石复发及胆管狭窄。

3.讨论

腹腔镜下胆总管探查术是当前治疗胆总管结石的首选手术方式，对于复发胆管结石患者而言，由于既往有腹部手术史，患者再次行胆道手术时极易导致腹腔内出现广泛粘连，大大增加了手术的风险[2]。因此以往大多学者认为，复发胆管结石被认为是腹腔镜下胆总管探查术的禁忌症。在复发胆总管结石患者中行腹腔镜下胆总管探查术，需要面临胆管显露、粘连解剖、腔镜下结石取出等挑战。随着腹腔镜技术水平的不断提高，越来越多的研究表明，复发胆管结石已经不再是腹腔镜下胆总管探查术的禁忌症。

粘连松解术是复发胆管结石行腹腔镜下胆总管探查术需要解决的一个重要难题。有腹腔镜手术史者，由于手术导致的腹腔内脏器结构的改变、手术部位炎性粘连、反复胆管炎发作、结石复发等，均会大大增加腹腔镜下胆总管探查术的难度。完善的术前评估、恰当的病理选择对提高腹腔镜与胆道镜联合治疗的成功率具有十分重要的意义[3]。因此复发胆管结石患者在行腹腔镜与胆道镜术前，应对患者进行

MRI、CT、彩超等检查，以评估患者的胆管结石分布情况、肝门部管道解剖结构、腹腔粘连情况，从而为患者制定最佳的手术入路及手术方案。笔者认为，腹腔镜联合胆道镜治疗的手术适应症主要有以下几个方面：①胆总管直径＞10mm；②本次手术距离上次手术时间至少间隔半年以上；③胆总管结石直径在2cm以下且为单发结石或结石直径在1.5cm以下，结石数量在3枚以下[4]。复发胆结石患者病损肝切除的范围及腹腔粘连的严重程度是影响复发胆结石行腹腔镜手术的一个重要因素。对于腹腔粘连程度不大的单纯复发胆总管结石患者，一般可顺利完成腹腔镜手术。在腹腔镜联合胆道镜手术术后是否需要留置T管仍有待商榷。笔者认为患者在全身一般情况尚可，且无明显低蛋白血症、贫血情况下，同时胆管壁为出现明显炎性水肿，Oddi括约肌功能正常者，均可以可吸收线进行缝合。但若患者胆总管直径在0.8mm以下，肝内外胆管多发结石，为保证手术的安全性，应留置T管[5]。

综上所述，在复发胆管结石患者中施行腹腔镜联合胆道镜治疗，疗效佳，且安全性高，复发率低，临床可考虑作为复发胆管结石治疗的首选术式。

[1] 邓国荣,陈博艺,李荣.腹腔镜联合胆道镜取石治疗胆管结石的疗效[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2015,4(4):210-214.

[2] 李越华,魏东,王琨.腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2015,24(8):1070-1076.

[3] 杨文元.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].河北医学,2012,18(8):1069-1071.

[4] 朱明辉,蒲青凡,金凯,等.腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术治疗肝内胆管结石的疗效评价[J].实用医学杂志,2013,29(12):1992-1994.

[5] 温治强,宋越,张耀明.腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的效果观察[J].临床肝胆病杂志,2016,32(6):1145-1148.