关于胶州市医疗保险支付方式改革的思考

王亚南 胶州市人力资源和社会保障局

一、胶州市支付方式改革的背景和沿革

胶州市医疗保险支付方式是在实践中逐步发展而来的，大体上经历了三个阶段：

第一阶段，从2000年城镇职工基本医疗保险启动到2003年上半年，实行的是“人均住院医疗费限额结算”支付方式。这种办法简便易行，有一定的控费效果，但最大的问题是人次增长失控，医院容易诱导住院、分解住院。2002年全市住院人次同比增长38%，参保人群住院率由医改之初的5%激增至10%以上，医保基金当期超支280万元。

第二阶段，从2003年下半年至2004年，采用了“总量控制”的支付方式。为避免医保基金收不抵支，抑制医疗费过快增长，2003年上半年胶州市适时改变了医疗保险支付方式，按照“以收定支”原则，对定点医院住院结算资金总量控制、超支不补，同时下达最低医保住院人次服务量指标，又称“双控”的支付方式。这种支付方式实现了医保基金支出的控制，能确保基金不超支，但同时也出现了医院推诿重病、拒收患者，总控指标超支不补刚性过强，限制医院合理竞争发展等问题。因此，2004年胶州市在总量控制基础上，探索实行了单病种结算、危重病大额医疗费补贴结算，在一定程度上缓解上述矛盾。

第三阶段，2005年至今，发展形成了以“总量控制、年终决算”为主，以单病种结算、危重病大额医疗补贴结算、床日医疗费定额结算、次均医疗费结算、项目审核结算、医疗费包干结算等多种方式为补充的复合式支付方式。多年来，这种复合式支付方式相互衔接、互为补充，并不断发展完善。为确保胶州市医保制度持续健康发展、医保基金良性运行、医患保三方共赢发挥了重要作用。胶州市参保人群人均医保统筹金支出由2005年437元提高到2014年1744元。2014年定点医院住院结算控制总额比2003年增长了11.7倍，年平均增长率达到了25%。近年来对各定点医院的超标补贴率均在90%左右。

当前，国家推行的以“总额控制”为主的复合式支付方式，就是胶州多年坚持的做法。这种复合式支付方式已成为国内多数地市医疗保险支付方式改革的方向。

二、支付方式改革的必要性

当前胶州市医疗保险进入了城乡统筹发展的新阶段，随着人口老龄化加剧、疾病谱变化、医疗保险保障范围扩大、医疗服务价格调整、医疗机构规模扩张、城乡参保人医疗需求释放以及医疗高新技术的发展，近年来医疗费用保持高速增长，年平均增幅达到了16.9%。另一方面，由于参保扩面增长趋缓，退休人员增加等因素，医保基金收缴将出现拐点，医保基金增长率难以维持较高水平，预计2015年医保基金收缴增长率仅为8.13%。由此可见医疗保险基金收支形势十分严峻。现行在医保基金相对充裕情况下的医疗保险支付方式将难以为继。如果不超前对支付方式进行研究，提前应对未来可能出现的风险，各方利益均可能受损。特别是医保城乡统筹后，全市80万参保人群纳入统一的医疗保险经办管理体系，医保支付方式对医疗费用发生情况的影响将更加深远。因此进行支付方式改革是保障基金安全、提高基金保障绩效的需要，是引导医疗机构加强管理、保证质量、控制成本、规范诊疗的重要举措，是控制医疗费用不合理增长、降低参保人费用负担的必然选择。进行支付方式改革非常需要各部门统一思想和认识。

三、支付方式改革的目的

（一）坚持“以收定支”，强化医保基金预决算管理。今后医保基金完成收缴预算后原则上当期不再预留风险金，在收缴预算的基础上，进一步强化完善医保基金年度预决算管理。

（二）坚持“总额控制”，实行分类管理。进一步完善以“总额控制”为主，与危重病大额医疗费补贴、单病种付费、项目审核付费、床日定额付费、次均费用付费、人头包干付费相结合的复合式支付方式。针对医疗机构类型和各类医疗费用的特点，实行分类管理。

（三）坚持“公开、透明”，健全工作机制。建立多方参与、职责明确、协商谈判、流程规范的工作机制。由人社部门牵头，财政、卫生计生及定点医院代表多方参与医保基金预决算过程，以公开促公平、以透明促共识。

（四）坚持“奖惩并重”，建立激励约束机制。加强对定点医疗机构医保服务数量和服务质量的绩效考核，建立与绩效考核结果挂钩的激励约束机制。鼓励定点医疗机构合理控费。推动医疗机构改革内部运行机制，由盲目扩张转向成本控制。

四、支付方式改革的主要内容

（一）全面实行总额预算管理。引入预决算管理思路，以定点医疗机构有效医保服务历史数据为基数，结合医疗费增长率等调节系数确定总额控制预算指标。年初下达预算指标，年终根据医疗费实际发生情况进行决算。针对住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理保险等不同业务板块医疗费发生的特点，采取不同的总额控制方式、绩效考核指标将分别设立。年初提前公布指标分配及年终决算的考核指标及测算公式，定点医疗机构事先知道管理要求，有利于及时规范医疗服务行为，改变利润增长方式，主动控制医疗费用不合理增长。

（二）引入多方参与的协商谈判机制。一是公开年度基金收支预算，促进医保管理部门与定点医院对医疗费用宏观管理目标的达成共识；二是财政、卫生计生和定点医院代表参与总额控制预算过程，定点医疗机构自主协商谈判分配各类别医院总额控制预算指标；三是公开全市总额控制预算指标分配过程，公布定点医院年度总额控制预算指标及实际执行情况，推进医院管理自律和相互监督。

（三）年终决算以医疗费实际发生情况为测算依据。例如，在进行住院医疗费年终决算时，通过对次均费用、人次人头比（复诊率）、百人门急诊住院率等指标的合理调控，结合统筹外个人负担、服务满意度等绩效考核参数，测算确定年终决算额。鼓励定点医疗机构通过提高医保服务数量和质量来增加收入。这样做有利于规范定点医疗机构诊疗行为，即控制了医疗费不合理增长，又降低参保患者个人负担。

（四）逐步控制费用增长。近年来，由于医疗新技术发展、参保人群医疗保障需求的提高、人口老龄化、疾病谱变化等因素影响，医疗费用上涨已成为必然。医疗保险支付方式改革的关键在于合理控制医疗费上涨的幅度。按照“尊重历史、承认现实、控制未来增长”的思路，根据近年来各定点医疗机构有效医保服务量，合理确定医疗费用增长控制指标的基数，由多部门协商确定年度增长幅度，控制医疗费过快增长。

（五）补充完善其他配套支付方式。为更好地配合总额控制管理，降低参保人群住院率，提高基金使用效率，将进一步完善危重病大额医疗费补贴办法、改革单病种定额付费方式、鼓励定点医疗机构开设日间手术中心，将日间手术相关医疗费纳入医保住院结算总控支付范围。

（六）对定点医疗机构和各类医疗费实行分类管理。根据定点医疗机构区域特点、级别、性质、承担的医保业务量等因素进行分类管理，对部分医疗机构采取按项目审核付费、床日定额付费、次均费用付费、人头定额包干等不同的支付方式，有利于充分发挥各种支付方式的优势，建立合理补偿机制，避免定点医疗机构推诿患者。另外，探索建立药费、医用耗材、检验检查费用等医疗费的分类管理办法。

五、配套保障措施

（一）有效整合优质医疗资源。卫生计生、人社等部门有针对性的加大重点学科、重点领域的扶持力度，有效整合胶州市及国内优质医疗资源，促进区域性高水平诊疗中心的形成和发展，着力解决高水平医疗资源紧缺及“看病准”问题。充分发挥区域性诊疗中心的优势，通过专业化协作和远程医疗会诊，推动胶州市诊疗水平总体提升。

（二）加强基层医疗机构建设。卫生计生、人社等部门从理顺三级医院和专科、市级和县级、大医院和基层之间的关系入手，通过专家下沉等方式，以“双向转医”，带动“双向转诊”，实现医疗资源优化配置，促进分级诊疗、促进大小病分治、急慢病分治。建立以慢病和健康管理为核心的慢病保障机制，实现医疗保险从疾病保障向疾病与健康保障相结合的新型保障模式转型。

（三）探索推进药品、医用耗材等的分类管理。对药品、医用耗材实施分类管理，对药品、医用耗材执行不同的医保支付政策。对因使用价格高、易滥用的药品、医用材料的超支，不予支付。对执行的药品、医用耗材政策较好的医疗机构，将政策红利按照控费指标绩效考核结果让利给医疗机构。同时建立药品、医用耗材及医疗机构、医生的黑名单制度，定期通报。

（四）建立多部门协同机制，形成监管合力。建立财政、物价、人社、卫计等多部门协同监管机制，各部门按照各自职责齐抓共管，并及时通报监督检查结果。纠风、卫计、人社等部门着力落实医师、药师管理相关制度，共同落实奖惩机制，将各项监管由医疗机构向医护人员延伸。