乙型肝炎病毒标志物及DNA定量检测在慢性乙型肝炎病毒感染中的临床意义

张国顺 孟冬梅 刘 斌 方正亚

(华北理工大学附属医院消化内科，河北 唐山 063000)

慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染严重威胁人类的健康及生命。据报道，全世界曾经感染过HBV的人大约有20亿，其中慢性HBV感染者约2.4亿人〔1〕，HBV感染引起的肝硬化、原发性肝癌(PHC)和肝衰竭的死亡人数每年约有65万人〔2〕。中国是一个HBV感染多发的大国，据调查可知，我国普通人群的HBV表面抗原(HBsAg)携带率为7.18%，因此估计我国大概有9 300万的慢性HBV感染者，而其中慢性乙型肝炎(CHB)患者大约2 000万人〔3〕。据统计，未经过治疗的CHB患者发展成肝硬化的5年发病率为8%～20%，CHB患者中发展为HBV相关性肝细胞癌的数量较健康人多，而肝硬化患者发展为PHC的年发病率高达2%～5%〔4〕。由此可见，及时诊断HBV感染并给予有效治疗以预防病情进展至关重要。研究〔5〕显示，HBV 血清学标志物及DNA 定量检测是目前公认且被广泛接受的诊断HBV感染并判断其感染程度及传染性的重要方法。因此，通过研究不同HBV感染者体内HBV血清学标志物及DNA含量的变化，来反映HBV感染患者的病情变化并及时采取干预措施以达到延缓病情进展、防止病情恶化的目的。

1 HBV标志物及DNA定量检测的意义

1965年美国医学家Blumberg研究发现在HBV感染患者的血液中含有HBsAg，这是最早被发现的HBV蛋白质，而且几乎所有的HBV感染患者体内都会表达HBsAg〔6〕，这对HBV感染的诊断具有十分重要的意义。近年来，随着血清 HBsAg定量检测技术的发展，HBsAg定量检测逐渐成为评估 HBV 感染状态的一种手段〔7〕。很多证据显示HBsAg的含量能够反映出肝细胞核内共价闭合环状DNA(cccDNA)的水平和活性〔8〕，cccDNA是最早的HBV复制模板，也是HBV复制的特异性的指标〔9〕，它是HBV持续感染的主要因素，比目前常用的HBVDNA检测的精准度更高。清除或抑制cccDNA是治疗慢性HBV感染最关键的环节〔10〕，对于慢性HBV感染者来说，定量检测肝组织内的cccDNA可以作为监测抗病毒反应和决定停药时间的一个重要手段。但cccDNA一般存在于肝细胞核内，对其进行检测需要反复进行肝活检，是一种有创检查，且操作复杂，可行性较低。故可以用HBsAg定量检测代替cccDNA作为一种反映其浓度的无创检查指标。HBVE抗原(HBeAg)是HBV在体内复制活跃的标志之一，在治疗CHB患者的过程中，如果HBeAg或HBsAg消失，并且出现了相应的抗体，就认为是发生了血清学转换，通常意味着HBV的复制活动减少。有研究〔11〕表明，HBV感染患者的感染程度及病情的转归与自身机体的免疫功能密切相关。在机体免疫功能低下时，HBV持续复制，HBeAg呈阳性；当患者免疫功能提高或病情有所好转时，HBV复制减弱或停止复制，HBeAg则出现血清学转换。因此HBeAg是常用来评估病情发展和治疗效果的指标。血清HBV DNA水平是最直接、最可靠的HBV复制活跃的标志，它可以直接反映出体内的病毒水平和感染强度〔12，13〕。此外，有研究证明〔14〕，在HBV感染诊断及治疗的过程中，HBV DNA 定量检测可以预测患者体内HBV标志物的血清学转换，对HBV的复制活跃程度、传染性大小及抗病毒药物疗效的判断有重要意义。HBV血清学标志物定量与HBV DNA 定量联合检测在诊断HBV 感染过程中起到了互相补充的作用〔15〕，为HBV感染的诊断提供了有效的参考依据，对将来的治疗方案的制定亦有极其重要的意义。

2 定量检测在HBV携带者中的意义

慢性HBV携带者多为HBsAg阳性、HBeAg阳性或阴性、HBV DNA阳性的患者，1年内连续多次定期检查均显示血清谷丙转氨酶(ALT)在正常范围内，肝组织学检查无明显异常。慢性HBV携带者过去被认为是没有或者仅有轻微的肝脏病变，故一般不给予抗病毒治疗，只是建议定期复查。然而近年来大量国内外研究表明，大多数临床的慢性HBV携带者经过肝穿刺活检后都证实有不同程度的慢性乙型肝炎的表现〔16，17〕，而且临床上存在长期正常ALT或低HBV DNA水平的患者进展为肝硬化的情况〔18〕。因此早期发现HBV携带者的肝脏病变并及时给予治疗对降低HBV携带者转变为CHB、肝硬化、肝癌的风险有重要作用。血清ALT可在一定程度上反映出肝脏炎性反应的程度，但不能准确反映肝脏的纤维化程度〔19〕。肝脏病理学检查是判断肝组织有无损伤的金标准，然而，在临床诊断过程中，对HBV携带者的诊断一般很少进行肝穿刺活检，一方面是因为肝脏穿刺风险性和创伤性较大而且操作复杂，患者不容易接受；另一方面，HBV携带者属于HBV感染的初期阶段，有的可以自然转阴或终生携带而无症状，若对每一个HBV携带者均进行肝脏穿刺活检不太现实。HBV携带者体内有大量的HBV，我们可以根据病毒标志物及DNA的定量检测来观察携带者体内病毒的活动性及复制情况，通过定期检查来监测定量指标的变化，推测HBV携带者的病情进展，必要时给予肝脏病理学检查以早期发现肝组织的病理改变并及时给予抗病毒药物治疗，改善HBV携带者的预后，降低肝脏病变恶化的风险。

3 定量检测在CHB患者中的意义

CHB是慢性HBV感染中最常见的一种状态，发病率较高，严重危害人民群众健康。中国是一个HBV的高度感染地区，每年有几十万人因为CHB及其相关疾病而死亡。因此延缓肝炎病情进展及预防肝炎向肝硬化、肝癌等严重肝病的转变非常重要。研究显示，HBV持续复制是引起肝脏病变进展的主要因素，所以抗病毒治疗是慢性HBV感染最重要的治疗方法〔20〕。HBV血清学标志物是诊断HBV感染、判断HBV的复制程度、观察病情进展及抗病毒治疗疗效的最主要的检查指标。一般认为反映HBV复制的最灵敏的指标是HBV DNA水平升高和HBeAg持续阳性〔21，22〕，即HBeAg和HBV DNA含量的高低可以反映出病毒复制水平的高低和传染性的大小。故当CHB患者血清中HBeAg出现血清学转换、HBV DNA水平降低及肝功能有所改善后，可认为病情趋于好转。在HBeAg阳性患者中，若HBeAg消失且出现HBV e抗体(HBeAb)阳性一般被认为是停药标准。近年来HBeAg阴性的CHB患者越来越多，一些患者发生血清学转换后体内的HBV DNA水平仍然很高，肝组织病变仍然继续发展。研究显示，HBeAg阴性的CHB患者比HBeAg阳性患者发生肝硬化的风险要高〔23〕，所以要对HBeAg阴性的乙肝患者早期诊断并及时采取有效的治疗来预防疾病进展。一般认为，HBV DNA含量可作为HBeAg阴性CHB患者体内的病毒复制状态的一种监视器〔24〕，CHB患者在接受抗病毒治疗后，血清HBV DNA常常降到检测水平以下，难以进一步观察抗病毒疗效，故以HBV DNA的水平来评价何时停用抗病毒药物有一定的局限性〔25〕。且有资料表明，HBV DNA不能完全反映肝内cccDNA的水平，在HBV DNA持续阴性或保持低水平的患者中，肝内仍可有HBV复制〔26〕，部分患者的肝内病变仍在进展。由于HBsAg的含量可以反映出cccDNA的水平，故在HBeAg阴性且HBV DNA阴性或保持低水平的患者中检测HBsAg的含量可以间接了解到肝内HBV的复制状态，对于HBeAg阴性患者的治疗方案的调整有一定的指导作用。且有研究表明，HBsAg的定量水平能够反映出机体的免疫状态，并与机体免疫系统对HBV的控制密切相关〔27〕。故通过HBsAg的定量检测，对于观察CHB患者病程进展、预测其病情的转归和预后有非常重要的意义。2009年，欧洲肝病学会对CHB的治疗终点制定了最新指南：对于CHB患者，HBeAg阳性者满意的治疗终点是HBeAg转阴，HBeAb变为阳性，HBV DNA在检测水平之下，治疗的理想终点为清除HBsAg。而对于HBeAg阴性的患者来说，在明确血清中的HBsAg被完全清除且不能检测到HBV DNA时为治疗终点〔28〕。在抗病毒治疗过程中，最初的目标是血清中的HBV DNA转阴，清除血清HBsAg及HBeAg出现血清学转换是最终目的，这样才可以明显降低肝硬化及肝癌的发生率或延缓其发生。HBV感染可引起各种急、慢性乙肝及肝硬化等疾病，积极有效监测并治疗乙肝患者的病情是刻不容缓的重要任务。因此CHB患者通过进行HBV标志物及DNA的定量检测，可提高HBV的检出率，了解HBV在体内的真实复制情况，这对于CHB患者的抗病毒治疗方案的制定和防止疾病进展有重大意义。

4 定量检测在HBV肝硬化患者中的意义

肝硬化是我国目前常见的肝胆疾病，由各种慢性肝脏病变发展而来。它是由一个或多个原因反复或长期影响而引起的肝脏广泛性损伤。欧美以酒精性肝硬化为主要病因，在我国大多数为肝炎相关性肝硬化，尤其是CHB后肝硬化最常见。调查显示，肝硬化的发生发展与HBV的持续感染有很大的关系〔29〕。通过对慢性 HBV 感染者进行肝脏病理学检查发现，大多数感染者存在不同程度的肝脏炎症，甚至纤维化〔30〕。乙型肝炎后肝硬化是CHB发展的结果，HBV的高度复制是导致肝硬化病变发展的重要原因，尤其是HBV DNA高水平阳性的持续表达〔31〕。肝硬化根据病情程度的不同可分为代偿期和失代偿期两个阶段。肝硬化初期因为肝脏的代偿能力较强一般无明显的症状，随着病情的发展肝脏的代偿能力失调可出现肝功能受损和门脉高压，严重者可累及一个或多个系统，晚期常出现脾功能亢进、顽固性腹水，严重者可发生上消化道出血、感染、肝性脑病、肝细胞癌等并发症或进行性肝衰竭而死亡。因此预防肝炎向肝硬化的进展、延缓肝硬化本身病情的发展及预防肝硬化并发症的发生是减少HBV感染死亡率的重要措施。HBV标志物在不同的病情发展阶段其含量也不同，故可以根据患者血清中HBV定量水平的变化来监测HBV的复制情况，从而达到观察病情进展及抗病毒药物的疗效并能及时调整治疗方案以改善预后的目的。

5 定量检测在PHC患者中的意义

PHC是恶性程度较高的一种肿瘤，具有较高的发病率和死亡率，在世界上，每年新发肝癌的人数约为78万人，大约有75万人因为肝癌而死亡，发病率在全球恶性肿瘤中位列第六，死亡原因第二〔32〕。我国年发病人数约39万，每年约有38万人死于此病，发病率排第五位，死亡率排第二位〔32〕，严重威胁人们的健康和生命。PHC的发病原因复杂，研究表明是一个多种因素、多个阶段和多个基因突变积聚的过程〔33〕。已有研究证实HBV感染是导致PHC发生发展的首要危险因素〔34〕，每年有0.4%～0.6%慢性HBV感染者被诊断为PHC，比非HBV感染者患病的风险高25～37倍〔35〕，其中80%是在肝硬化患者中发生的〔36〕。PHC患者起病较为隐匿，病情变化快、病程较短、恶性度较高、存活周期短，发病初期PHC患者多无明显的自觉症状，就诊时已处于晚期，各种治疗方法不能取得满意的效果。尽管近些年来药物治疗、手术切除及早期诊断等方面已得到一定的发展，但还有一大部分患者由于没有在最佳时机做出诊断而无法进行手术治疗，而且总的来说，肝癌5年生存率仍较低。肝移植作为一种治疗方法，由于缺乏肝源且经济负担较大，当前在我国还没有得到广泛的应用。因此早期的诊断和治疗对提高PHC患者的生存率尤为重要。目前的诊断手段如血清AFP及影像学检查比较有限，而且敏感性比较低，多数患者就诊时已经属于晚期，失去了进一步治疗的机会。

HBsAg是病毒学检查中的首要标志物，一直被当作诊断HBV感染的重要指标。HBsAg是cccDNA转录翻译的产物，它的测定可反映体内cccDNA的水平，而且它的变化贯穿整个CHB病程。在CHB病情进展的不同阶段，HBsAg水平会随着病情的加重而逐渐下降〔37〕；同时，还有研究指出，HBsAg定量水平随着CHF向肝硬化、肝癌的进展而逐渐下降，且与同一患者体内检出HBV DNA水平存在正相关〔38〕。而HBeAg和HBV DNA则可以反映出HBV在体内的复制活跃程度，因此可通过监测HBV标志物及HBV DNA的水平在肝癌患者中的变化，同时联合血清AFP和影像学检查来提高早期肝癌的检出率，从而提高HBV相关性PHC的早期诊断率并及时给予治疗，提高治疗疗效及5年生存率。

综上，据估计全世界每年死于HBV感染所引起的肝硬化、PHC及肝衰竭的患者约有65万人。我国是HBV感染高发国家，每年有几十万人死于CHB及相关性疾病。近年来，HBV定量检测逐渐广泛应用于临床，跟定性检测相比具有灵敏度高、特异性强等特点。随着慢性HBV感染患者病情的进展，HBV标志物及DNA的含量也有变化。通过对HBV携带者、CHB患者、肝硬化及肝癌患者血清中HBV标志物及DNA的定量检测，分析其在不同的疾病过程中含量变化的特点及相互之间的差异，来探测疾病发展程度、观察抗病毒治疗的效果，及时采取有效措施来预防或延缓病情的进展，改善预后，提高患者生存率。