澳大利亚医院-社区-居家老年照护服务现状及启示

戴付敏 陈瑞云 王 靓

(河南省人民医院，河南 郑州 450003)

国家统计局数据显示〔1〕，2015年我国60周岁及以上和65周岁及以上人口分别为22 182万人和14 374万人，占全国总人口的16.15%和10.47%。随着老龄化形势的严峻，快速老龄、高龄空巢及失能失智老年人比例持续增加〔2〕，我国的社区居家慢性病老年照护服务供需矛盾更为突出。紧跟医养结合模式〔3〕和政府购买服务〔4〕的推出，如何为慢性病老年人提供急危重症期住院、康复期转诊、稳定期社区居家专业护理和生活照料及疾病终末期的临终关怀，使这些服务连续、同质、一体化成为我国当前亟待解决的民生问题之一。澳大利亚1958年进入老龄化社会，已建立成熟的连续照护服务模式，为社区居家老年人提供一系列规范的医护专业服务与生活照料服务，在改善老年人健康状况、降低其医疗费用、提高其生活质量等方面起着至关重要的作用〔5,6〕。本文广泛查阅文献并结合在澳大利亚的研修经历对医院-社区-居家到临终关怀一体化的连续照护服务进行综述，旨在借鉴其成熟经验，促进完善我国老年慢性病医养结合服务体系，为政府购买服务、医保统筹支付和长期照护家庭补贴等相关政策制定提供依据和参考。

1 澳大利亚老年照护服务

澳大利亚的老年照护服务具有多维性、层次性和连续性特点〔7,8〕。其服务按照患者分类收治体系和医院层级划分，各司其职，社区康复和日间照护与养老机构互为帮扶。医疗机构、社区居家照护服务针对不同个体形式灵活多样。服务内容包括日常生活照料、医疗护理、心理健康、社会支持服务等。服务质量高效，保障老年人的日常生活，促使其参与社会活动，提高其生活质量，维护其尊严和自尊。

1.1医疗机构照护服务 澳大利亚的居民基本医疗服务和老年连续专业服务由区域综合规划的公立医疗集团承担〔9〕。每个医疗集团包含急性医院、亚急性医院、临终关怀医院和老年护理院等。

1.1.1急性医院 收治急诊、危重、手术、接受特殊检查、进行综合诊断和明确制定相应治疗方案的患者，床位周转很快，平均住院4 h至5 d不等〔10〕。除急诊外由全科医生负责预约转介，老年管理和评估治疗单元主要对复杂老年慢性病急性发作、加重期的躯体功能、社会及心理问题进行综合评估和明确诊断，多学科团队协同制定最优化的治疗方案，病情好转后即可转入亚急性医院或护理院，持续跟踪评价以指导康复。

1.1.2亚急性医院 收治病情稳定后仍需进一步观察和治疗的患者，注重评估、跟踪观察及康复指导，包括生理功能、心理功能、认知功能、日常生活能力及社会支持的一系列评估，制定相应的康复指导方案，并不断追踪与改进，力求达到最理想程度的康复〔10〕。依据患者病情，平均住院7～28 d，可转诊到日间康复、家庭康复或离家较近的康复中心治疗，由全科医师或社区居家服务专业人员持续给予同质化的照护。

为促进医院-社区-居家老年照护服务的有序衔接，澳大利亚医疗体系还专门设立过渡性照护单元(TCU)。它强调急性医院、亚急性医院和社区居家之间的专业服务延伸过渡，为确保不同护理等级的慢性病老年人在不同护理机构间转移时服务的协调和连续而提供一系列服务〔11,12〕，如老年人的个案管理、社会工作、物理治疗、职业治疗及个人护理等支持性服务〔13〕。力求帮助出院后的老年人顺利回归家庭，提高独立生活与健康管理能力，减少再入院频率并缩短住院时间，提高满意度〔14,15〕；TCU可减少急性医院占用时间，提高医疗资源利用效能，出院后服务时限长达12 w，由老年患者的家庭医生、老年病学专家、语言治疗师、康复治疗师、药师及社会工作者共同提供〔16,17〕。

1.1.3临终关怀医院 临终关怀医院接收各种肿瘤晚期及疾病终末期病情不可逆转的患者，不刻意延长或缩短患者的存活时间，提供尽可能无痛、舒适的安宁服务，如姑息照护(PC)、预先指示、不再心肺复苏(DNR)。PC一般由医院或护理院提供，维护临终虚弱老年人尊严，提高其生活质量〔18〕。DNR不仅可减少医疗资源的无谓浪费，还能让患者在PC中减轻或消除痛苦，缓解各种不适，使患者在尽可能舒适状态下有尊严地度过生命末期〔19〕。预先指示不仅尊重患者的自主选择或决策权，还有利于患者得到及时恰当的治疗〔20〕，同时学科团队也关注终末期患者家庭成员的居丧指导与抚慰。

1.1.4护理院 入住护理院的老年人是经过多学科团队综合评估，需24 h的连续专业服务，而社区服务机构无法满足其需求。主要协助部分不能自理和完全不能自理老年人(如各类精神障碍性疾病患者、偏瘫患者)的日常生活照料，为其提供住所、连续性专业康复、护理及治疗等。精神疾病护理院中的从业人员必须具有精神专科资质。

1.2社区居家照护服务 澳大利亚的社区居家老年照护服务体系比较完善，与医疗机构照护服务有序衔接，在保障老年人生活质量、降低其医疗费用方面起着重要作用〔5,21〕。

1.2.1家庭和社区照护(HACC) HACC于1984年创立发展，是目前最普遍推行的服务方式。服务宗旨是尽可能以家庭为中心的服务替代护理院和老年公寓等机构服务，扩大居家衰弱老年人的照护服务范围，改进照护质量，控制医疗费用增长，提高生活质量。服务内容包括家政服务、保洁送餐和集中供餐服务、协助购物、交通服务、家庭访视、社会交往、园艺服务、照护者支持服务、家庭维修和维护、家庭助理服务、日间照料及协助特殊老年人进行个性化服务等。这些服务由当地政府、社区、慈善机构、公共卫生、社会服务、营利性或非营利性的组织部门提供〔22,23〕。

1.2.2社区老年照护服务(CACPs) CACPs于1993年开始实施，根据不同老年个体需求，量身定制适宜的多样性照护服务。项目多且范围广，涵盖老年人刚需的所有家庭照护服务。服务内容与HACC相似，根据个体需求为老年人提供伤口护理、注射等专业性护理服务，也有非专业人员为老年人提供上门的日常生活照料〔24〕，包括家政服务，如打扫房间、洗衣、购物；个人护理，如帮老年人沐浴、穿衣、修饰；家庭维修和维护，如换灯泡、修门锁、屋顶修理；餐饮服务，如食物的购买、储存和准备；园艺服务，如花园整修、草坪修剪；健康代言服务等〔25〕。服务宗旨是帮助有复杂护理需求但其他服务无法满足其需求的老年人，为其提供合适、灵活、协调的支持和帮助〔23〕。服务提供者的核心职责是发现、筛选、评估个案、制定护理计划、服务协调和监督、个案终止〔26〕。不足之处是服务时间相对较短，每周仅6 h〔27〕。

1.2.3老年居家延伸服务(EACH) EACH主要提供类似护理院且比CACPs更加灵活和个性化的专业服务。服务宗旨：使老年人在自己家中能够享受与机构同等质量的专业照护服务。服务对象为身体衰弱、行动不便的慢性多病共存老年人。澳大利亚有老年科医生、护士、社会工作者、物理治疗师和心理治疗师等组成的老年服务评估团队(ACATs)，对老年人的身心状况、慢性病、痴呆抑郁、自理能力等评估，根据评估结果为其推荐合适的社区或居家服务项目。经过ACATs进行评估，获得EACH资格的老年人既可享受CACPs，又可接受专业医疗和康复服务。此外，还有针对老年痴呆患者的居家延伸服务项目。这是一种个案管理项目，主要对有行为和心理症状的社区痴呆老年人提供专业照护。服务内容：护理和老年保健服务、生活照料、家政服务、交通和社交支持。目的是保证痴呆老年人在家中的安全，改善健康结局，提高生活质量，减轻家庭的经济和情感负担〔27〕。该项目提供服务的时间视老年人的情况而定，每周17～26 h〔27〕。

1.3社会照护服务 经过ACATs评估后，根据评估结果将老年人分类收住入不同场所，如老年公寓、日间照料中心，由社会提供相应服务。

1.3.1老年公寓 老年公寓主要为部分自理、完全自理的孤寡慢性病老年人提供集中居住和一系列支持性服务，如日间照护、集中供餐服务及为照护者提供短期休假服务等。老年人不需要24 h的连续护理服务。

1.3.2退休村 退休村入住居民必须55周岁以上，且生活基本可以自理。根据老年个体的身心需求为其提供治疗、护理、康复、安全、社会活动及一些支持性服务，是与养老地产的有机结合，专业人员定期访视。

1.3.3日间照料中心(DCC) DCC类似托儿所，是由ACATs在社区为老年人提供的一种服务，早上由家人送或机构接，中午集中用餐，白天组织一些益智康复活动，晚上再由家人将老年人接回或机构送回家，不影响家庭成员或照顾者的日常工作、购物及社交活动，也消除老年人的孤独寂寞，并可延缓功能衰退。

1.4其他服务

1.4.1老年精神障碍照护服务(GPS) GPS是由社会工作者、职业治疗师、精神科医生、精神科护士、护理管理者、协调联络员、个案管理师等组成的老年精神评估和治疗团队，负责辖区内65岁以上老年人的精神评估和危机干预。根据老年人的病情筛查情况决定是住院治疗或联系专家会诊，并确定合适的药物治疗方案或非药物护理干预措施〔28〕。由于精神科专业人员数量不足，并不是所有区域都有类似服务。精神专科护士及护理人员在评估和协调方面发挥着关键性作用。

1.4.2喘息服务(RC) RC是老年照护服务范畴中的多功能服务，当家庭照护者有个人事务急需处理或身心不适时，由政府指定的专门机构或专职人员为需要照顾的老年人提供的一种临时性、短暂性的接管服务，数小时至14 d不等。RC既能减轻家庭照护者的身心负担，又能保证其获得一定缓解休息的机会，确保身心状态恢复以尽早接管老年人的照护，是对家庭照护者减轻家庭和政府负担的认可，提升照护者的价值感和生活质量。

1.4.3退伍军人家庭照护(VHC) VHC服务对象为退伍军人、战争遗孀。服务内容包括个人照顾、专职医疗、家政服务、园艺服务和喘息服务等。此外，政府还设有退伍军人事务部(DVA)和退伍军人管理局(VA)。DVA为退伍老年人提供电气设备供应、事故预防及紧急维修服务等基本的护理服务〔29〕。VA主要负责退伍军人补助津贴发放及照顾服务的提供。

2 我国老年照护服务现状

我国医疗康复养老服务快速发展，分级诊疗和慢性病社区服务正在推进实施，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系初步建立，但机构养老、社区、居家养老服务与医疗机构专业服务未有效衔接融合的状态已引起政府高度重视。总体上看，我国面临的养老服务和产品供给失衡、市场发育不健全、城乡区域发展不平衡、医疗体系不健全、养老服务供需矛盾、服务质量未同质化、人才储备匮乏、养老社会氛围营造不浓厚、养老地产服务项目单一等问题还十分突出〔30〕。如何利用有限的医疗卫生和养老服务资源，为慢性病老年人提供连续的医疗卫生和养老相结合服务，达到“医中有养，养中有医”，以满足其多层次需求，已列入政府重要议事日程。

3 启 示

3.1政府区域统筹，推进医养融合 澳大利亚医院-社区-居家连续服务对我国老年照护服务的发展有一定借鉴意义。“保基本、强基层、建机制”医改的不断深化，立足于不断满足慢性病老年人日益增长的医疗、康复、护理专业服务与日常照料服务需求，组建多学科团队，完善分级诊疗服务体系，深入基层综合评估、持续跟踪，促进预防、治疗、康复、护理、养老一体化。充分发挥政府职能，区域统筹规划，让不同疾病状态的老年人得到适宜救治，二级医院转型护理院，把医疗机构与养老机构的服务融合，促使我国医养结合政策的落地和服务模式的有效推行。

3.2加强人才培养，促进服务同质 人才是制约康复养老服务发展的瓶颈。我国涉老服务人才培养存在规模小、层次单一、质量参差不齐等问题，一定程度制约了养老服务业的发展〔30〕。老年专科护士是澳大利亚老年照护服务有效运行的主力军。我国应加强养老服务人才的培养储备，设立相应的培训项目和考核标准，加快培养老年医学、康复、营养、护理、心理和社会工作等方面的专业人才，严格资质认定规范，明确界定岗位职责，合理科学支付薪酬，提升养老服务从业人员的整体素质，推动专业人员从医院-社区-居家有序纵向流动，促进服务同质化。同时，特殊人群如痴呆、精神障碍老年人临终关怀、日常照料等服务不容忽视。

3.3完善综合评估，提升服务内涵 澳大利亚成熟的综合评估保障了老年人能得到适宜的服务。我国尚缺乏科学、合理的照护评估机制，慢性病老年人的分类分级尚不明确，有待进一步优化和确立。在借鉴基础上，组建老年综合评估与管理服务团队，设置综合评估与服务监督管理指标体系，出台评估服务相关制度、规范、标准和细则，成立老年慢病评估与服务质量控制中心和医养结合国际交流研究中心，促使医院-社区-居家评估和访视规范化。根据老年人的自理能力、经济状况、疾病种类等评估结果，指导老年人的分类分级，制定不同服务模式的准入标准和服务时数，不仅解决失能、失智、高龄、空巢、临终关怀等老年人的需求问题，也为政府购买服务及医保支付提供依据。

3.4强化社会支持，倡导志愿服务 澳大利亚针对照护者提供的支持性服务项目及志愿者服务有力地促进了不同老年群体照护服务项目的实施。我国的家庭照护者多为配偶和子女，他们的劳动价值还未得到真正的认可，照护技能缺乏危及双方健康，需加强对照护者专业护理服务及日常生活照料的培训和指导，为照护者提供喘息服务等支持性服务。同时，重视志愿者服务，建立志愿者服务长效机制，充分发挥社会力量在快速老龄和空巢慢性病老年人服务中的作用。

总之，营造良好的社会康复养老氛围尚需时日，入户难等问题依旧存在。目前我国面临的最严峻挑战是老年医疗康复和养老护理人力资源短缺和全程连续专业护理服务不到位问题，影响老年居家安全和社会和谐。结合国情建立健全医养结合服务体系和评估机制，大力储备护理服务专业人才，提高社会应对人口老龄化的意识，激励社会力量支持和参与康复养老服务，进一步弘扬养老、敬老、助老的优良传统，努力为社区居家慢性病老年人提供更优质、安全、满意的医养融合服务。