急性上消化道穿孔修补术后重度慢性阻塞性肺疾病患者行序贯通气治疗效果

林 可 鲁 力 文玉明 马 渝 杨 平 张冬青

(重庆市急救医疗中心重症医学科，重庆 400014)

急性上消化道穿孔急诊手术治疗后常存在呼吸循环功能不全，严重者需送入重症医学科(ICU)行生命支持治疗〔1，2〕。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程进展至重度或极重度时需要吸氧或呼吸机支持〔3〕。而长时间行有创机械通气可进一步加重患者对呼吸机的依赖，患者并发严重院内感染及呼吸衰竭，死亡风险增加。序贯通气治疗为机械通气治疗过程中迅速拔出气管插管提供合理有效治疗思路。本研究旨在探讨急性上消化道穿孔修补术后重度COPD患者行序贯通气治疗的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2016年12月重庆市急救医疗中心ICU收治的急性上消化道穿孔修补术后重度COPD患者58例，随机分为两组各29例，有创通气组男12例，女17例，年龄48～96(平均63.55)岁；序贯通气组男19例，女10例，年龄 49～94(平均64.86)岁，两组年龄、性别构成具有可比性，差异无统计学意义。急性上消化道穿孔诊断经腹部电子计算机断层扫描及急诊剖腹探查术中明确；入选重度COPD患者均符合中华医学呼吸病分会制定的COPD诊断标准及严重程度分级标准〔4〕。本研究经重庆市急救医疗中心医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2急性上消化道穿孔治疗 58例患者发病后收治或转入ICU时间均≤24 h，其中急性胃穿孔38例，急性十二指肠穿孔20例。患者均于术前留置胃管，并且同时使用三代头孢菌素以上抗生素。普外科医师在急诊手术过程中根据患者病情许可情况下均采用病变修补治疗，术中注意清除患者腹腔内脓性积液，并以生理盐水冲洗尽。手术后患者带气管插管外接便携式呼吸机送入ICU，继续予以生命支持、抗炎等辅助治疗。

1.3机械通气治疗 术后重度COPD患者均予以经口气管插管。所用呼吸机为德国Drager Savina、法国Teama75及美国伟康BiPAP Vision 无创呼吸机。根据有无自主呼吸选择同步间歇性强制换气(SIMV)+压力支持通气(PSV)或间歇式正压换气(IPPV)模式：(1)有创通气组原发病得到有效控制，呼吸循环相对稳定，达到肺部感染控制窗口期条件，采用SIMV+PSV模式脱机，并逐渐过渡到PSV，当患者神志清楚且有较强的自主排痰能力时撤离呼吸机。(2)序贯通气组神志清楚有自主呼吸，且呼吸频率为8～15次/min，PSV降至8～12 cmH2O，呼气末正压4～5 cmH2O，气道内痰液减少，患者咯痰有力，立即拔出气管插管，改用鼻罩/口鼻罩双水平气压通气(BiPAP)，S/T模式，吸气气道正压(IPAP)从10 cmH2O、呼气末正压从5 cmH2O开始设置，随访血气分析参数，逐渐调整合适范围，指脉氧至少>92%。直到患者每日应用无创呼吸机BiPAP模式时间<2 h，IPAP水平<10 cmH2O，查血气未见明显低氧血症及严重二氧化碳潴留(或明显高于其基础状态)，可考虑撤离呼吸机。

1.4观察指标 比较呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、病死率、有创通气时间及总机械通气时间。VAP诊断标准符合中华医学重症医学分会2013年制定VAP诊治指南〔5〕。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

有创通气组总机械通气时间〔(6.89±1.40)d〕与序贯通气组〔(6.96±1.61)d〕差异无统计学意义(t=-2.83，P=0.780)。有创通气组有创通气时间〔(5.39±2.64)d〕与序贯通气组〔(2.46±1.35)d〕差异有统计学意义(t=6.48，P=0.000)。有创通气组VAP发生率(37.93%)与序贯通气组(13.79%)差异有统计学意义(P=0.036)；有创通气组总VAP病死率(24.14%)与序贯通气组(3.45%)差异有统计学意义(P=0.026)。

3 讨 论

急性上消化道穿孔患者在手术过程中积极补液及血管活性药物的使用导致胸腔内血管外肺水增加引起呼吸氧合下降和心功能不全〔6〕。同时，急性上消化道穿孔患者因腹腔内严重感染容易诱发肺外源性急性呼吸窘迫综合征〔7,8〕。因此，术后该类患者常不能达到顺利脱机拔管条件，合并基础心肺功能不全的重度COPD患者表现尤为突出，需送ICU行进一步抢救治疗〔9,10〕。

Futier等〔11〕认为，对急诊开腹术后患者转入ICU早期行有创机械通气治疗能更有效地改善全身缺氧、降低呼吸功、缓解呼吸窘迫，防止肺外器官功能损害。但长时间行有创机械通气治疗可能造成患者气道损伤、呼吸机相关性肺损伤、VAP等并发症发生率增加。VAP是有创机械通气最常见也是最严重的并发症之一。在行气管插管和有创机械通气时，正常呼吸道黏膜防御机制受损，大量口咽部细菌沿气管导管移行至气囊上并在此进一步滋生，当蔓延至下呼吸道时发生VAP〔12〕。VAP可导致患者病情反复、脱机困难及住院时间明显延长，严重甚至致死。Valles等〔13〕在ICU死亡归因研究中发现，继发VAP患者最终病死率达 45%；在有创机械通气过程中尽可能缩短留置气管导管的时间，减少相关并发症，特别是VAP的发生，对改善患者预后有显著意义。Blot等〔14〕表明，重度COPD患者如短期内不能成功脱机拔管，特别是合并高龄、免疫及营养状态低下等原因，其VAP发生率增高。同时，Grosu等〔15〕指出，给予重度COPD患者1 w以上有创呼吸通气可造成膈肌功能显著下降，患者对呼吸机更加依赖，加大脱机困难。因此，如何让术后重度COPD患者迅速脱离有创呼吸机是当前医学迫切需要解决的重要问题之一〔16〕。

Nava等〔17〕研究显示，有创-无创序贯通气纠正感染、创伤、中毒等原因所致呼吸衰竭具有肯定的疗效，并能显著减少 VAP 发生率和病死率。当有创呼吸序贯为无创通气时，患者依靠自身咳嗽、咯痰，其临床治疗痛苦得到减轻，治疗依从性更高。但长时间无创通气治疗容易发生因面罩漏气导致通气不足、颜面部压伤、人机不协调出现胃肠胀气等并发症，特别是对痰多、呛咳能力差的患者如不能充分加强医疗护理及痰液引流，其病情反而可能再次恶化，甚至发生痰液窒息。因此，严格把握序贯机械通气治疗指征显得尤为重要，对于神志意识不清或不能完全配合、血流动力学严重不稳、呛咳反射差、气道自洁能力障碍患者均不宜使用序贯通气治疗策略。

综上,对急性上消化道穿孔修补术后的重度COPD患者行序贯通气治疗效果肯定。但老年患者、呛咳反射差、痰液较多情况下容易出现治疗失败。