伤寒太阴阳明思维在恶性肿瘤化疗后的运用*

王晓群 ，王 潇 ，赵林林 ，易 丹 ，李小江，张 莹 ，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学，天津 300193）

化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，贾英杰教授擅长运用伤寒论思维，从太阴阳明立论辨治化疗后患者。贾英杰教授认为化疗“药毒”、“直中脾胃”，中焦受邪与太阴阳明最为有关。于阳明经主要是热证、实证的表现，于太阴经主要是寒证、虚证的表现，即“实则阳明，虚则太阴”，这也是对太阴阳明理论的高度概括。化疗后发热，大便干结或不解，邪走阳明，有热证、实证、寒凝阳明的不同；大便稀溏则邪入太阴。贾英杰教授擅用太阴阳明思维辨治化疗后的肿瘤患者，临证机圆法活，疗效显著。

1 邪走阳明

1.1 阳明热证（无形邪热亢盛，大肠无燥屎） 化疗邪毒，直中脾胃，入里化热，与癌热、大肠的燥热相合，若热（指癌热与燥热）表现为“充斥”状态，并无燥屎，则发为阳明热证（即阳明经证）。临床表现为身大热，大汗出，大渴引饮，脉洪大；或见手足厥冷，喘促气粗，心烦谵语、舌质红、苔黄腻。

阳明经证是许多肺癌患者的常见临床表现，特别是肺癌化疗后的患者。手阳明之脉属大肠，络于肺。肺为清金，大肠属燥金，有清燥燮和之美，反此则病[1]。治疗时贾英杰教授独辟蹊径，不泥古方。无论经证、腑证均用承气类方，认为承气类方本为逐邪而设，非专为结粪而设。经证时常大黄10 g，厚朴10 g，枳壳15 g，并酌加清热解毒消肿瘤之品，如金银花30 g与连翘15 g，蛇六谷15 g与铁包金15 g，半边莲15 g与半枝莲15 g，清下兼用，意在及早清扫热邪。

1.2 阳明实证（邪热与肠中糟粕搏结而成燥屎） 若化疗邪热、癌热、大肠燥热与肠中糟粕互结而表现为“结聚”状态，则发为阳明实证（即阳明腑证），以“痞、满、燥、实”为其特点。临床表现为日哺潮热、手足汗出，脐腹胀满疼痛，大便秘结，或腹中转矢气，甚者谵语，狂乱，不得眠，舌苔多厚黄干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。脉沉迟而实；或滑数。腑证时多运用重剂大黄，常30 g起，甚时大黄可用至90 g，以急攻下为要。

1.3 寒凝阳明证（胃阳虚弱） 阳明有热亦有寒，临床约有75%的化疗患者可出现寒凝阳明的症状：表现为大便干结不解、小腹胀满、烦躁不安、舌淡黯、苔糙、脉滑。若矢气便下，则感舒安[2]。《伤寒论》原文中阳明中寒，胃中虚冷的条文亦不少，如195条“阳明病，不能食，名中寒”；196条“阳明病，若中寒者，不能食……此欲作固痕，必大便初鞭后塘。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”。199条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕”。245条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”等。此寒凝阳明，大肠不温，阳气失于推动之故也。法应祛寒通下，药用大黄、当归、附子、干姜、吴茱萸、小茴香、厚朴、枳壳、补骨脂等。临证当分辨寒热，确忌苦寒之法，使之寒甚也。

2 邪入太阴

太阴以脾家里虚寒为主，亦常伴有胃寒的表现。正如陆渊雷所说：“太阴阳明，部位本同，所异惟在寒热。”化疗之邪直中脾胃，寒者多，热者少[3]。寒化伤脾胃之阳气，中焦阳气虚弱，水湿不得运化则大便稀溏，出现太阴虚寒证，甚者可邪入少阴。太阴以湿为本，去湿不利小便非其治也，若阳虚不甚，贾教授喜用胃苓汤以渗湿、燥湿并举，湿邪去则中土阳气可复；若阳气虚羸，则非四逆辈不足以复中阳。

化疗药物引起腹泻，临床症见日下十行，腹痛，便如稀水，小便短少，腹胀，肠鸣，纳差，恶心欲吐，疲乏无力等，病机为太阴夹湿，日久伤及少阴。《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。”阳气尚不衰者，利小便以祛湿，贾教授喜用胃苓汤加减化裁。阳气衰弱者则非姜附不能奏效。

3 相关性

3.1 太阴阳明的转化（实则阳明，虚则太阴） 柯韵伯在《伤寒来苏集》中说：“胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴。”阳明病过用清下法，损伤中阳，由实转虚，可变为太阴病；太阴病过用温燥，或寒湿久郁化热，阳复太过，由虚转实，可转出阳明为病。故阳明病主要治法是清下热实，中病即止，“保胃气，存津液”，不可妄用发汗与利小便之法。太阴为病当以温药为主，亦不可过用辛燥之品。两者亦常兼夹出现，既有实则阳明、虚则太阴之常，也要善达阳明亦虚、太阴亦实或阳明实中兼虚、太阴虚中夹实之变。比如《伤寒论》第243条就指出：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。

3.2 化疗后虚弱 “大病后不复常，若四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，虚寒乏气，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤主之。”孙思邈云此段所描述的症状与肺癌化疗后虚弱表现极为相似[4]。患者化疗中常因体质虚弱不能耐受药毒，而中断治疗。急当固护正气为先，以黄芪建中汤类，形不足者温之以气治之。药用生黄芪、太子参、麦门冬、桂枝、白芍等院内扶正合剂补正气。方中生黄芪用量宜大，体现急补为先，麦门冬不可或缺，可防甘温太过，虚不受补。

3.3 伤寒存津液思维 肿瘤化疗患者的治疗还要不忘时时顾护津液[5]。一方面，消化道反应引起的剧烈呕吐和腹泻导致津液亏耗。另一方面，化疗药毒伤了脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，胃不受纳，脾不健运，导致津液无法上承，行津液功能受损，加重津液亏损状态。贾教授处方亦常用甘寒滋润，益气养阴之品，尤其对于放化疗兼行的患者，常用黄芪生脉饮，气津双补，还可有助通便，取效两捷。“水化于气，气生于水”，或“气可化水，水可化气”，刘渡舟教授津液链的补充理论[6]亦认为气与津是一对互为化生的统一整体，之间存在满则俱盈，亏则俱虚的关系。气虚者，津液补充之；津液虚者，气补充之。

“盖阳明太阴，同为仓凛之官，而所司各别，胃司纳，故以阳明主实，脾司输，故以太阴主利，同一胃病，而分治如此，是二经所由分也。”无论阳明太阴其实都是在讨论脾胃，临床不可完全分割，贾教授认为“结聚”还是“充斥”与人体内环境密切相关，且不要忽视虚实夹杂的情况。无论何时都要重视存津液思想，或顾护津液或运化津液，治虽不同但理同。