中国台湾地区长期照护制度特征分析及启示

成秋娴 冯泽永 冯 婧 李 仪 张 力

(重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

长期照护(LTC)又称长期护理，世界卫生组织将其定义为由非正规照顾者(家人、朋友或邻里)与正规护理员为保障失能或失智人群继续获取满足其个人偏好的、较高的生活质量所展开的照顾活动体系，以期使该人群尽可能获得独立、自主、个人满足及人格尊严〔1〕。中国台湾地区于1993年步入老龄化，迄今已建立起了一套较为完善的LTC制度。

1 台湾地区LTC制度概况

1.1产生与发展

1.1.1产生背景 台湾的LTC制度主要产生于三个大的社会背景：①老龄化程度严重。据统计，2009年台湾地区65岁以上老年人口占总人数10.7%，老化指数达68.6%，老化指数高于亚洲其他地区。②老年健康问题加剧。主要体现在慢性病患病率和失能失智率的提高，相关研究〔2〕表明，台湾地区老年人慢病流行率高于85%，85岁以上老人失智率高达30%～ 50%。2009年台湾地区约有1 071 073例残障人士，占总人数的4.63%。③家庭照顾功能的弱化。由于低生育率和低死亡率导致台湾地区家庭结构向核心家庭转变，且越来越多的女性进入社会参与工作，2005年女性工作参与率48.12%，女性员工占总员工比重从2009年的52%增至2012年的56%，给依靠传统家庭护理及依靠妇女进行照料的LTC带来了巨大的挑战，同样催生了台湾地区LTC制度的建立〔3〕。

1.1.2发展历程 台湾地区LTC制度的构建始于1980年颁布的《老人福利法》和《残障福利法》，至今经历了一个由模糊到清晰，由分散到整合的过程。相关政策主要包括：1994年的“社会福利政策纲领”、1997年修订的“老人福利法”、1997年的“建立医疗网第三期计划”、1998年的“老人LTC三年计划”、2001年的“建构LTC体系先导计划”、1998 ～ 2001年的“加强老人赡养服务方案”、2001 ～ 2005年的“医疗网第四期计划”及2007年起实行的“LTC十年计划”。

1.2制度目标与对象

1.2.1制度目标 台湾“LTC十年计划”将LTC制度目标阐述为：构建完整的LTC体系，保障身心功能障碍者获得适当的服务，增进其独立生活能力，提升生活质量，维护自主与尊严；构建一个优质化、社区化、多元化、可负担并兼顾健康、经济、文化、性别、城乡、职业等差异的老年人LTC政策。

1.2.2服务对象 服务对象主要考虑年龄和失能程度两个层面，其中失能程度又主要以日常生活活动能力(ADL)和工具性ADL(IADL)失能项目为评估依据。主要包括四类人群：60岁以上老年人；55 ～ 64岁的山地原住居民；50 ～ 64岁的身心障碍者；仅IADL失能且独居的老年人。

1.3服务提供模式与服务项目 目前，台湾LTC服务的提供模式主要分为机构式、居家式和社区式。其中，LTC机构包括安养机构、养护机构、身心障碍机构、LTC机构、护理之家、退伍军人之家；居家式LTC服务以居家服务、居家喘息、紧急救援、居家无障碍的形式为主；社区式LTC服务则主要有日间照顾、日间照护、社区复健。

1.4管理体系与筹资模式

1.4.1管理体系 由于台湾LTC服务提供机构涉及多地区、多部门，因此需要多个行政部门的共同支持，包括：①隶属于公共卫生部门的LTC管理中心；②隶属于内政主管部门的居家服务中心；③隶属于少数民族委员会的家庭妇女服务中心；④隶属于农业委员会的农村小区生活支持中心；⑤隶属于荣民委员会的荣民服务处。其中，最具代表性的当属“三年计划”施行起开始建立的“长LTC管理中心”，其主要职责包括：需求评估、资源管理、服务转介、品质监控、人员培训等，目的在于整合公立、私营服务提供者的资源。

1.4.2筹资模式 2001年台湾LTC事业进入产业化阶段。为解决失业问题，培训失业者让其承担照护任务。因此扩大了服务对象，筹资虽仍主要依靠政府拨款，但同时向被照护者家庭收取一定费用。此费用按以下方案收取：家庭总收入在最低生活费用1.5倍以内，由政府全额补助；在1.5～2.5倍之间，自费10%；对于一般民众家庭，自费40%。超过规定补助时数者，由民众自行负担〔4〕。

2 台湾地区LTC制度特征分析

2.1服务对象的普适性 台湾LTC制度的服务对象经历了一个从选择性到普适性的变革过程。1980年颁布的《老人福利法》将老人的范围限定在70岁以上，1997年，《老人福利法》经过大幅修订，扩张了老人福利内容。同时借鉴发达国家立法经验，顺应时代潮流，将享受福利的老年人法定年龄由原来的70岁放宽至65岁。随着长期护理事业进入产业化阶段，LTC制度覆盖对象更是由中低收入老人或失能者扩大至普通民众。马英九政府上台后，欲建立强制性LTC保险制度，参保对象为全体成年公民，服务对象为有照护需求的老人或身心障碍者〔2〕。这一变革过程体现了福利国家理念，社会福利不再被视为一种慈善行为，而是社会共济的内在要求及公民的基本权利。

2.2坚持“就地老化”的居家社区照护政策 “就地老化”的理念被联合国所倡导，并逐步得到认可，成为应对全球老龄化的主要解决办法。台湾地区也在“就地老化”的理念倡导下完成了以机构式照护为主到居家、社区式照护优先的转变。1980年的《老人福利法》仅提及老人福利机构，分为抚养机构、休养机构、疗养机构及服务机构；1994年颁布的《社会福利政策纲领》明确了以居家、社区式服务为主，机构式服务为辅的身心障碍者及老人的照护方式；1997年修订后的《老人福利法》扩充了居家式照护服务的内容；内政部1998年颁布的《加强老人安养服务方案》将社区照护列为重点实施内容；2004年修订后的《社会福利政策纲领》再次强调了居家、社区式为主的照护模式；直至2007年开始实施的长期照顾十年计划，其服务内涵的原则之一就是支持家庭照顾责任，并开展了形式多样的家庭、社区式照护服务项目，如照顾服务、居家护理、社区及居家复健、无障碍环境改善等服务。内政部统计处公布的台湾老人LTC及安养状况显示：2009年底，接受“十年计划”服务人数共计6.72万人，其中接受内政部帮助的人数中，居家服务个案人数2.84万人，年增长26.8%，日间照顾1 116人，年增长81.5%，交通接送9 413人，年增长5.1%。表明，社区式LTC服务人数得到显著增长〔5〕。

2.3服务提供主体的民营化 与西方福利国家社会福利“民营化”相似，即将社会福利的提供方由政府主导转移到非政府主导，如家庭、市场、社会团体，台湾LTC服务的提供主体也经历了同样的演变。1990年以前，政府承担了台湾LTC服务的主要提供责任。政府开始有计划地引进民间组织提供LTC服务是从1997年《社会福利公办民营要点》和1998年《推展社会福利服务补助作业要点》的实施开始。直至2002年修订的《老人福利法》第四条规定，鼓励各级政府以委托兴建、委托经营、服务承包、拨款补助等方式，引进民间力量为老人提供福利。与此同时，台湾非营利组织在LTC的发展中也起到了十分重要的作用。“长期照顾十年计划”指出，2005年台湾社会福利慈善基金会有610家，社团法人社会服务慈善团体共8 244家，社区发展协会6 150家，志愿者服务队共1 338队〔6〕。这些非营利组织在动员社会资源、提供公益服务、社会协调与治理及政策倡导与影响等方面均发挥了积极作用，成为解决台湾老年人LTC问题的重要资源。

2.4服务项目的多样性

2.4.1日间照顾 开设有生活照顾服务(含午餐、点心、午休)；文康休闲服务；协助并促进老年人自我照顾能力的恢复；老年人福利咨询；老年人家属教育活动；支持团体或联谊性活动。

2.4.2日间照护 开设有日常生活照护、专业护理照护、简单复健运动及休闲娱乐活动。

2.4.3日间托老 主要针对身体健康、行动方便但日间缺人照顾且生活自理能力较好的老年人。服务项目包括简单照顾、点餐、交通接送服务，开展各种文康、娱乐、研习、进修活动及其他咨询服务。

2.4.4喘息服务 设有护理专业服务，部分单位成立有家庭照顾者支持团体或照顾者免费培训。台湾LTC服务项目供给的多样性更好地满足了老年人护理需求的多样性。

2.5主管部门的整合化 如上文所述，台湾LTC管理部门隶属不同行政体系，而不同行政体系之间执行理念各不相同，事权无法统一，导致LTC资源管理处于碎片化状态，效率较低，无法最大限度地为失能者提供照护服务。因此，台湾卫生部门于1998年实施了“三年计划”，目标包括：建立整合性服务网络；设置或指定LTC专责单位；成立跨卫生及社政体系的工作小组；完善区域医疗网，统筹该区LTC计划；试办LTC“单一窗口”计划。各县市纷纷成立“LTC管理示范中心”，担任辖区资源整合与转介工作。同时，社政部门成立“照顾管理中心”，由LTC示范管理中心兼办或其他团体承办。2005年，统一命名为LTC管理中心。截至2011 年，共在22 个区、市县设置了37 个LTC管理中心。LTC管理中心设有专职照顾管理专员和照顾管理督导员，并形成了规范性工作要求。主管部门的整合、LTC管理中心的成立使民众更为便捷地接受福利信息和照护服务。

3 台湾地区LTC制度对大陆地区建立长期护理体系的启示

3.1长期护理回归社区，增强老年人的接受程度 “就地老化”的观念之所以能得到世界范围内的普遍认可，究其原因，随着社会的发展，老年人受教育水平和收入水平的提高，其追求独立自主且有尊严的生活，而不是在机构进行被动式养老；其次，机构式LTC成本较居家与社区式高，无论是消费者还是决策者都更倾向于成本相对较低的照护模式；另外，信息、行动辅助、居家无障碍等技术的发展也使居家式照护成为可能。不同照护方式的选择，源于不同的伦理价值观念。大陆地区与台湾地区一样，在传统“孝文化”的影响下，子女将父母送去机构进行照护被认为是违反道德的行为，老年人自身也较为排斥在机构养老，尤其是农村老年人。因此，“就地老化”在大陆地区亦拥有其必要性与可行性。可借鉴台湾经验，采取“家庭为基础，社区为依托；居家社区照护为主，机构照护为辅”的长照模式，充分发挥老年人的积极老化、自助老化，不仅符合我国老年人的养老护理观念，也为政府节约了成本，达到“双赢”局面。

3.2满足老年人长期护理需求的多样性，更好地实现照护目标 老年人的护理需求具有多样性：①护理需求的整体性。老年人的护理需求也不仅限于身体方面的照护，其更需要身心的全面照护。可借鉴台湾经验，在提供基础身体照护的基础上，还应提供心理护理和人文关怀，开展文娱活动，使老年人重建社会网络，实现其自身价值。②护理需求的持续性。老年人的护理是一个持续且完整的过程，包括事先的预防，事中的医疗照护，事后的保健、康复、健康教育及临终关怀，因此，照护提供需环环相扣，缺一不可。③护理需求的多层次性。受个体健康状况、自理能力及经济条件等因素的影响，其护理需求存在差异性。可以ADL和IADL为标准划分护理等级，制定出符合个体身体状况的护理计划。还可为部分经济条件较好且有意愿的个体提供高端护理服务；同时关注较为贫困的个体，为其提供一定的优惠政策〔7〕。满足长期护理需求的多样性不仅使老年人的护理需求得到了更为全面的保障，同时也体现了“以人为本”的照护目标，在构建完善的照护体系的基础上尽可能满足不同群体的实际需求。

3.3建立医护养结合型社区，更全面地满足失能老人需求 随着老年人年龄的不断增长，生活自理能力逐渐下降，健康状况走下坡路，其不仅需要单纯的照护服务，更需要基本医疗服务、养老服务。建立医护养结合型社区不仅更全面地满足了老年人的需求，更降低了医护养之间的转化衔接成本。建立医护养结合型社区，可将社区卫生服务机构与养老机构相结合转型为医护养结合机构，从提供单一医疗服务到医疗、预防、保健、康复、健康教育、社区照护多服务项目相结合的综合机构。建立医护养结合型社区面临的一个主要困境来自于专业人才的匮乏。大陆地区护理人才供不应求，2013年末，全国卫生人员总数为979万人，其中，执业(助理)医师279.5万人，注册护士278.3万人，即每千人口执业(助理)医师2.06人，每千人口注册护士2.05人〔8〕。因此，在制度设计上可把护理人才分为医疗护理和生活护理两大类，借鉴台湾经验，开设老年医学、老年护理学、老年心理学、康复、保健等相关专业，培养医护养复合型人才。

3.4发挥政府的整合、能动作用，鼓励多元伙伴关系共同发展LTC事业 《中华人民共和国老年人权益保障法》第四条规定，国家和社会应当采取措施，健全保障老年人权益的各项制度，逐步改善保障老年人生活、健康、安全及参与社会发展的条件，实现老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐。可见，LTC作为社会养老福利服务的一部分，被视为老年人的基本权利。每一位老年人都享有同等的养老福利，且任何一位老年人都无法将其他老年人排除在这一福利体系之外。然而，随着老年人数量的增多，照护机构、设施、人才等供不应求，难免出现竞争性、拥挤性。因此，LTC服务在现阶段是一项拥有竞争性、非排他性的准公共产品。准公共物品的供给方式分为政府直接供给和政府间接供给。政府直接供给即政府部门直接生产并分配公共物品；政府间接供给指通过民间组织或私营企业提供公共物品，即前文所提及的社会福利的民营化，民营化所对应的具体方式包括：签约外包、经营特许权、补助、抵用券、市场、志愿服务、自我协助、政府贩售特定服务。

与台湾地区相比，大陆地区社会福利的“民营化”进程相对缓慢。民政部虽早在80年代就提出社会福利“民营化”的发展思路，但这一思路的真正实践始于90年代，通过政府放权、鼓励民办福利机构的发展等手段推进“社会福利社会化”。2000年4月，全国社会福利社会化工作会议在广东召开，会议在总结各地经验和做法的基础上提出我国社会福利事业发展的短期目标：“5年内，基本建成以政府办社会福利机构为示范，其他多种所有制社会福利机构为骨干，社区福利为依托，居家供养为基础的社会福利网络。”目前，我国社会福利“民营化”虽得到一定发展，仍面临问题。魏玉〔9〕通过对上海、武汉、北京、南京等地社会福利“民营化”实践的比较总结，发现普遍存在资金不足的问题，且极少做到真正的“多元融合”：各提供主体之间地位不平等，缺乏横向合作。

因此，政府应在提供政策支持、市场监管、法律保障的基础之上放松行政管制，推进政企分开，鼓励民营资本投入LTC事业，合理选用上述“民营化”方式。另外，可建立起公私合作关系(PPP)，鼓励私营企业、民营资本与政府进行合作，参与LTC基础设施的建设。还可借鉴台湾非营利组织发展LTC的成功经验，充分发挥公益性社团法人和财团法人(基金会)的作用，助力LTC事业。

3.5分阶段分层次发展长期护理保险(LTCI) LTCI是对提供LTC的费用进行补偿，即针对需要护理的被保险人，为其接受LTC服务提供经济保障的健康保险。由上文可知，台湾的LTC体系随着经济社会的发展经历了一个变革的过程：服务对象从选择性到普适性，照护模式从机构到社区居家，提供主体从政府到民营，服务项目从单一到丰富，主管部门从零散到整合。2008年马英九政府上台后，更积极筹备强制性LTCI制度，并于2009年底完成《长期照护保险法》，至此建立起了社会性LTCI为主，商业性LTCI为补充的LTCI制度。大陆地区现阶段采用的是商业性LTCI模式，原因主要在于：社保资金短缺，政府财政吃紧，走社会性LTCI模式条件尚不成熟；农村地区社会保障尚未完全开展，社会性LTCI更无法开展，若将LTCI纳入社保，城乡之间社会保障水平差距进一步拉大，容易引发社会问题；市场经济发展迅速，商业保险公司日趋成熟，开展商业性LTCI具有可操作性〔10〕。但毕竟商业性LTCI只能覆盖小部分人群，无法体现社会主义国家的平等理念。因此，在过渡阶段可借鉴台湾经验，走“社会性LTCI为主体，商业性LTCI为补充”的结合性道路。具体提供方式上，可根据产品性质进行划分：对于纯私人产品，如高端照护服务、基本LTCI之外的检查、治疗项目等，可由市场提供；对于准公共产品，可参照上述“民营化”路子，由政府直接提供与间接提供相结合，充分利用社会资本；对于纯公共产品，则应由政府提供，满足大众基本护理需求。LTCI在经过以上两个阶段的发展以后，在一定范围内得到普及，当我国经济发展达到发达国家水平时，则可进入政府强制性的全民LTCI阶段〔11〕。

4 参考文献

1方 芳.我国失能老人长期照护问题研究〔D〕.南京：南京理工大学，2013.

2孙正成.台湾地区长期护理体系概述及启示〔J〕.台湾研究集刊，2013；(1)：31-7.

3方黎明.台湾失能老人长期照护政策的变革及启示〔J〕.台湾研究，2013；(3)：48-52.

4戴卫东.台湾地区人口老龄化下长期护理政策及走向〔J〕.人口学刊，2011；(4)：61-7.

5林 洁.我国台湾地区老年人口长期照顾模式研究〔D〕.长春：吉林大学，2013.

6伍小兰，曲嘉瑶.台湾老年人的长期护理〔M〕.北京：中国社会出版社，2010：83-4.

7高小芬，于卫华.医养结合养老模式下我国长期护理分级制度的不足与建议〔J〕.护理学杂志，2014；29(11)：71-3.

8中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报〔EB/OL〕.(2014-05-30)〔2015-08-15〕.http：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c 3097f1d16581a1bea2.shtml.

9魏 玉.中国养老福利服务的社会化攻击模式研究〔D〕.北京：清华大学，2002.

10叶子婧，孙中艮.公共财政视角下中国长期护理保险面临挑战及对策〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(15)：4398-401.

11单 奕.日本长期护理保险制度对老龄化中国的启迪〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(20)：5934-5.