马连珍主任以通补心宝胶囊治疗慢性心力衰竭经验*

贾俊兵，樊瑞红

（天津市中医药研究院附属医院心内科，天津300120）

慢性心力衰竭（CHF）是临床各种心脏疾病发展末期的危重病病症，是心血管疾病的主要死因，近年来西医对CHF治疗以阻滞神经内分泌激素过度激活，防止心室结构重塑，着眼于长期的修复性策略为主的治疗方案，在临床中都取得良好的效果，如何在西医学治疗的基础上进一步提高患者的生存质量，改善远期预后是当前中医药研究的热点。

马连珍主任为天津市名中医，师从津门名中医董晓初先生，全国第二批名老中医药专家经验继承工作指导教师，从事中医治疗各种心血管疾病40余年，对不同病因形成的各种CHF的诊治有其独特见解，并研制出治疗CHF经验方（通补心宝胶囊），疗效显著。

1 病因病机

中医学将CHF归属于中医的喘证、水肿等病的范畴，CHF病程长，证候演变多变，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个不同层次产生虚实盛衰变化。心主血脉，五行属火，血脉的正常运行依赖心中阳气的充沛，马连珍主任认为CHF发展主要经历3个阶段，初期心之阳气亏虚，鼓动无力，脉络瘀阻，气血运行不利，奉养无权，形成本病基础；气血运化失常，中期脾阳受损，脾虚失运、肺失宣降，水道失调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。马连珍主任认为本病病机关键点为阳气虚衰，是CHF发生与预后转归的关键因素，痰浊、血瘀、水湿等各种标实因素则由本虚发展而来，两者相互作用与影响，其形成原因主要包括：体质因素、年龄因素、以及久病、失治误治等，本病病位主要在心，与肺、脾、肝、肾4脏密切相关，临床上多相兼为病。

2 治疗法则

2.1益气温阳、交通心肾 马连珍主任基于以上对CHF认识，认为阳气是人体生命之根本，具有统帅一身之脏腑经络、温煦营运脏腑功能、化生气、血、津液等作用。依据“心者，五脏六腑之大主也”、“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”的理论，并采用“欲补心者，必先实肾；欲补肾者，必先守心”的原则，认为治疗CHF以益气温阳、交通心肾为基础，只有阳气充沛、运行畅达，脏腑才能发挥正常生理功能。益气温阳、交通心肾宜贯穿于CHF的治疗始终，即温通合用。临床上CHF患者多由久病发展而来，单纯心气（阳）亏虚的并不多见，而多以相兼为病，表现多为心悸怔忡，胸闷，喘促，失眠多梦，肢肿尿少，腰酸腿软，舌质淡暗，有齿痕，苔白，脉沉细无力等心肾阳虚表现为主。

2.2宣肺利水 《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”若肾气虚衰，失于摄纳，肺失宣降，肾不纳气，动则喘促、呼吸困难；《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝血留止，”若肺气肃降，水道不利，瘀水内结，阻遏阳气；肺朝百脉，若宣化失常，则气机不畅、心脉痹阻。马连珍主任认为治疗CHF患者在温通心肾同时，兼以宣肺利水，该类患者临床表现多为胸闷，心悸气短，咳嗽气喘，痰白质黏，口唇青紫，舌苔白腻，脉滑等。

2.3活血通络 久病阳气亏虚，气血运化失司，脉络痹阻致瘀血产生，即瘀血贯穿于心系疾病的整个发展过程。因此马连珍主任认为在形成CHF的标实因素中，瘀血是最基本的方面。CHF病程长，瘀血痹阻日久，注重在温通心肾阳气时，兼顾活血化瘀通络。

基于以上论述，马连珍主任总结出CHF的常见证型为心肾阳虚、血瘀饮停，依此确立了中药复方制剂“通补心宝胶囊”，在治疗CHF中作用显著。

3 通补心宝胶囊组方解析

马连珍主任结合经典及临床经验研制的治疗CHF经验方——通补心宝胶囊[津药制字（2001）Z第0429号，每粒0.42 g]，多年来在临床中取得满意疗效。

以炮附子、红参、黄芪为君药，温通心肾阳气治其本。炮附子善补肾阳，张寿甫先生谓其“善补命门之火，是于君相二火皆能大有补益也”；红参大补元气，黄芪“能补气，兼能升气”，红参与黄芪同用则助其固表。两药共用，可增强补气培元之功；气虚血液运行无力，久而成瘀，丹参、川芎、赤芍通利血脉，化瘀通络；葶苈子味辛、苦，归肺、膀胱、大肠经，泻肺之实气、下气定喘、下行逐水，桑白皮味甘，性寒，归肺经，泻肺平喘，利水消肿，葶苈子配桑白皮寓以“葶苈大枣桑白皮汤”之意；柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》云：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水汽顺矣”；诸药相伍，共奏温通心肾、活血通络，利水之功效。

现代研究表明[1]，红参能够增加心肌收缩力，清除氧自由基，抑制脂质过氧化，保护受损心肌等作用。黄芪具有心肌收缩，减轻心脏前后负荷，改善心脏功能作用，黄芪中包含丝氨酸、叶酸、胆碱等多种有效成分，可提高CHF患者心脏射血分数、改善心肌结构重构、具有正性肌力，减慢心率、减轻心肌耗能等作用[2-4]；葶苈子具有增强心肌收缩力、增加冠脉血流量起到强心作用，促进肾血流量增加、提高肾小球滤过率而起利尿作用，同时具有保护心肌损伤，抑制心室重构重塑作用[5]。丹参具有明显抑制神经内分泌过度激活，改善心脏功能的作用；水红花子可以清除氧自由基，抑制脂质过氧化、免疫功能的调节作用[6]。猪苓的主要有效成分是猪苓多糖，同时具有丝氨酸等18种氨基酸、维生素B2、维生素B12及多种微量元素，不仅能提高身体机能，还具有利尿、抗醛固酮的作用[7-8]。乌头类生物碱能显著增强心脏的收缩功能，减慢心率，减少心肌耗氧量，降低心脏负荷、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统活性[9]。

4 病案举隅

患者男性，65岁。初诊时间2016年4月15日，主诉：间断胸闷、气喘3年余，加重伴双下肢水肿1月。既往陈旧性心肌梗死病史3年余，CHF病史3 a，平素口服拜阿司匹林、依姆多、呋塞米、螺内酯、倍他乐克缓释片、缬沙坦等药物，心力衰竭症状时有反复，近1月患者胸闷、气喘较前加重，伴双下肢水肿。症见：周身乏力，胸闷、喘促，活动后明显，可平卧，偶咳嗽，少痰，纳少，大便溏，小便少，唇舌淡黯，有齿痕，苔薄白，脉沉无力。体格检查：体温（T）：36.5℃，心率（P）：82次/min，呼吸（R）：23次/分，血压（BP）：145/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），神志清楚，口唇轻紫绀，颈静脉返流征（±），双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.6 cm处，心率82次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，双下肢浮肿。心脏彩超示：左心房内径（LA）：28 mm，左心室舒末内径（LV）：58 mm，左心室射血分数（EF）：45%，心电图：陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。中医诊断为心衰病，证属心肾阳虚、血瘀饮停型；西医诊断为冠心病，陈旧性心肌梗死，CHF心功能Ⅲ级，治以温通心肾、活血通络、利水消肿，在原先西药基础上加大利尿剂同时予以通补心宝胶囊4粒，每日3次。二诊，患者气喘、乏力缓解，小便增多，双下肢水肿减轻，自觉一身轻松，运动耐力明显提高，大便成形，舌质淡暗，有齿痕，苔薄白，脉沉较前有力，继以原方服药1月余，病情趋于稳定，复查心脏彩超EF：49%。

按：马连珍主任结合经典及多年经验认为CHF患者以心肾阳气亏虚，全身机能代谢减低为审证要点[10-13]。因肾阳统帅一身之阳气，心阳为气血、津液运行之动力，故心肾阳虚无以制阴，则阴寒内盛于内，全身机能代谢低下，引发气血运行瘀滞，水气饮停等病变。本例患者年过六旬，阳气虚衰，阴寒内生，故大便溏；心阳气虚，血运失畅，则胸闷或痛；阳虚水停，则颜面或肢体水肿，三焦气化不利，膀胱气化失司，则见小便不利水液停聚；肺失宣降、肾失纳气，则咳嗽、咯痰、气喘；唇舌淡黯，有齿痕，苔薄白，脉沉无力，皆为心肾阳气亏虚，水气内盛之证。中医辨证为虚实夹杂，即心肾阳亏虚为之本，血瘀、饮停水泛为之标，标本同病，通补心宝胶囊以温通心肾、活血通络、利水消肿为法，辨证得当，疗效确切。

5 辨证施治

马连珍主任抓住疾病本质，依本拟方，随证加减治之，本病病位于心、肾、肺，涉及脾、肝等，患者临床表现侧重点不同，需根据患者临床症状，辨证论治，方得奇效。心肾阳虚兼脾胃虚弱者，此证患者舌、脉虽仍为舌体胖大，舌质黯淡，脉细弱无力，以心肾阳虚为基本特征，兼见胃脘部胀闷不适、隐隐作痛，纳食少，舌苔白腻等中焦气滞湿阻表现。马连珍主任在“温通心肾，活血利水”基础上加以健脾行气、和胃止痛方药，以通补心宝胶囊加半夏泻心汤加减；《薛氏医案》曰：“肝通则心气和，肝气滞则心气乏。”心肾阳虚兼肝郁者，此型患者多见于心衰发展至中晚期，或以右心功能不全，肝瘀血为主者，主证多为心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大、两胁胀满，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。治则以温通心肾，疏肝理气活血为法，以通补心宝胶囊加用柴胡舒肝散加减。

6 结语

马连珍主任以通补心宝胶囊作为治疗CHF的基础方，明显提高了患者的生活质量，减少了心力衰竭再入院率，前期天津市卫生局课题《通补心宝胶囊与充血性心力衰竭临床与机制的研究》及《通补心宝方对CHF患者RAAS系统及同型半胱氨酸（HCY）影响的临床研究》显示，通补心宝胶囊在改善CHF患者症状、生活质量的同时能明显抑制CHF患者血浆内皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平升高，降低B型利钠肽（BNP）水平，抑制RAAS系统过度激活及HCY水平，临床症状改善，病情好转将与疾病病理生理改变息息相关。本方能够改善患者临床机制，可能通过抑制神经内分泌系统过度激活，延缓患者心肌重构相关，因此在西药规范治疗基础上，加用中药通补心宝胶囊治疗CHF，疗效显著，彰显了中医治疗特色。