补中益气汤治疗神经性厌食症所致闭经1例

陈然然，宋殿荣

（1．天津中医药大学，天津 300193；2．天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

1 概述

神经性厌食症（AN）表现为体质量显著减轻[体重指数（BMI）常低于 17 kg/m2]，发病率约为 0．3%[1]，AN常伴有一系列复杂的神经内分泌改变[2-3]，为导致闭经的重要原因之一。原发性闭经则是指年龄超过13岁，第二性征未发育，或年龄超过15岁，第二性征已发育，月经还未来潮。研究发现65%的AN患者于11～17岁之间起病，有10%的患者伴有原发性闭经[4]。

2 临床病案

患者17岁无月经初潮，伴有严重的进食障碍，经中西医结合治疗后取得了满意的效果，病案详细信息如下。

2017年1月6日初诊：患者女性，19岁，未婚，孕0产0。自诉4 a前因过度减肥导致神经性厌食症，4 a体质量降低10 kg。患者进入青春期以来月经从未来潮。2 a前就诊于当地医院，查妇科彩超提示幼稚子宫（子宫大小 2．6 cm×2．3 cm×1．9 cm），右卵巢大小 3．1 cm×1．8 cm×1．3 cm，内可见 4 个囊泡，最大直径 0．3 cm，左卵巢大小 3．2×1．9×1．1 cm，内可见2 个囊泡，最大直径 0．4 cm；性激素六项：雌二醇（E2）＜20 pmol/L，黄体生成素（LH）1．34 mU/mL，卵泡刺激素（FSH）3．02 mU/mL，催乳素（PRL）16．72 nmol/L，睾酮（T）1．1 nmol/L，孕酮（P）0．3 nmol/L；染色体：46，XX，颅脑磁共振成像（MRI），甲状腺功能均正常，诊断为“低促性腺激素性闭经”，予克龄蒙口服，行雌孕激素序贯疗法，服药期间规律撤退性出血，量少，2～3 d即净，色淡，质稀，无痛经。连续服药2 a，4个月前复查妇科彩超示：子宫大小 2．5cm×2．5cm×1．8cm，因觉效果不佳，近4个月自行停药，停药后月经至今未潮。临床表现神志清楚，精神正常，食欲减退，少量进食则腹胀明显，嗳气频繁，严重消化不良，便秘，偶自服吗丁啉、莫沙必利等胃肠动力药物后症状可暂时缓解。血压85/60 mmHg，体温35．2℃，形体消瘦，身高 160 cm，体质量 38 kg（BMI：14．84 kg/m2），皮肤干燥，脱发明显，乳房发育B2期，阴毛腋毛稀疏，外阴幼稚型，闭经。中医诊断为：闭经（脾肾阳虚证），西医诊断为：下丘脑性闭经。拟首先以中药治疗，方以补中益气汤加减，药用黄芪30 g，党参30 g，白术 20 g，炙甘草 10 g，柴胡 15 g，升麻 15 g，当归20 g，陈皮20 g，焦山楂 15 g，焦麦芽 15 g，焦神曲15 g。每日1剂，水煎服，14剂。

2017年1月20日2诊，患者诉服药后无不适，进食较前增多，腹胀略有减轻。嘱效不更方，连服3个月。

2017年4月10日3诊：饮食明显改善，进食增加，嗳气减少，体质量增加至42 kg，但仍无月经来潮。处方：拟左归丸合补中益气汤加减，药用熟地黄20 g，山茱萸 15 g，山药 20 g，黄芪 25 g，党参 20 g，女贞子 20 g，白术 20 g，柴胡 15 g，升麻 15 g，焦山楂15 g，菟丝子 30 g，枸杞子 15 g，牛膝 15 g，当归 15 g，肉苁蓉15 g。每日1剂，水煎服，月经期不停药。同时采用雌孕激素序贯疗法[戊酸雌二醇2mg/（d·21d），黄体酮胶丸200 mg/（d·10 d）后半周期口服]。连用3个月经周期。

2017年7月5日4诊：患者自诉治疗期间每周期停药后有阴道出血，经量逐渐增多。用药第3个周期时经量为单用雌孕激素序贯疗法时的2倍，经期延长至4 d，患者自觉乳房轻度发胀，脱发减轻。药不更方，再服3个月经周期。

2017年10月3日5诊：食欲增加，进食量同常人，体质量46 kg，经量较前增多，5 d净，第二性征发育，阴毛、腋毛较前增多，乳房发育B4期。复查妇科彩超：子宫大小3.3 cm×3.9 cm×3.2 cm，右卵巢大小3.4 cm×1.8 cm×1.5 cm，内可见4个囊泡，最大直径0.5cm，左卵巢大小3.5 cm×1.9 cm×1.4 cm，内可见4个囊泡，最大直径0.4 cm；性激素六项：E260 pmol/L，LH5.34 mU/mL，FSH 4.02 mU/mL，PRL 21.72 nmol/L，T 1.5 nmol/L，P0.2 nmol/L。停雌孕激素序贯疗法，中药按原方制成丸剂，20 g/次，每日3次，连服3个月经周期。

2017年12月30日6诊：诉期间月经规律来潮，量中等，5 d净，无痛经。

3 讨论

中医认为AN主要病机为过分减食和长期进食过少，影响脾胃运化功能，使气血生化乏源，肝藏血不足，精血亏虚益甚，久之累及于肾，天癸受抑，冲任气血不足，血海空虚，不能按时满溢，故月经停闭本病病位在胃脾，涉及心、肝、肾。

诸如本案，初诊时考虑患者之前已使用雌孕激素序贯疗法治疗2 a而无自主月经恢复及明显第二性征发育，且闭经主要为进食障碍所致，遂决定采用中西医结合的方法首先从脾胃论治，方用补益中土，温养脾胃之补中益气汤加减，补气养血的同时增强脾胃的运化功能，治病求本。

2诊时见进食稍增，腹胀减轻，说明前期治疗有效，故顺势而上，连续服用补中益气汤3个月，以助胃气。

3诊、4诊时饮食明显改善，体质量较前增加，脱发减轻，遂以补肾调中与健脾和胃并进，促进天癸泌至方用左归丸合补中益气汤加减以健脾益气，补肾填精，并行雌孕激素序贯疗法调节月经周期。

5诊时胃气已复，体质量基本正常，第二性征发育，复查妇科彩超提示子宫增大如常人，性激素六项未见异常。遂停雌孕激素序贯疗法，将汤剂制成丸剂，不但有助于巩固治疗，而且帮助患者建立规律的月经周期。

6诊时患者月经周期已建立，未诉不适。遂停所有药物，并嘱日常生活饮食中注重培养胃气，只有胃气健固，化源充足，才能使冲任血海充盛，按时满溢，月经定期来潮。

纵观本案，患者原发性闭经系AN所致，来本院治疗时已患病4 a，在本院采用中西医结合方法治疗约1 a后自主月经恢复。本例患者就诊时有治疗意愿，并积极地配合用药，此为治疗成功的前提。

4 小结

中医治疗本病主要分为调理脾胃和益肾调冲两个部分，尤其强调补后天以养先天，同时配合西药雌孕激素周期序贯治疗，促进第二性征发育和月经的来潮。