一例肿瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治疗晚期肺癌恶性胸腔积液的护理

常 爽 王 蕊

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

恶性胸腔积液是晚期肺癌患者常见并发症之一，临床常见治疗方法是通过胸腔穿刺置管引流积液和胸腔灌注化疗药物以达到抑制并杀死肿瘤细胞的目的，但经常会复发。肿瘤细胞来源的载药囊泡已经进入临床试验，用于治疗梗阻性肿瘤和肿瘤导致的恶性积液，研究发现载药囊泡胸腔灌注后，胸腔内肿瘤细胞被快速杀灭，并募集大量的免疫细胞，进而抑制胸水的复发[1]。肿瘤囊泡是指肿瘤细胞来源的微颗粒，因用于包裹化疗药的细胞囊泡源自肿瘤细胞，可以很容易地与患者体内肿瘤细胞的细胞膜融合，更利于发挥药效，降低机体的抗药性。我科于2017年2月收治1例右胸水腺癌6周期化疗后8个月，行肿瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治疗的患者，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，67岁，于2015年12月出现右侧季肋部隐痛，未予特殊处置，两月后于外院行胸CT检查示：右侧胸腔积液伴右下肺组织膨胀不良，右肺下叶炎症，纵隔增大淋巴结，予以右侧胸腔穿刺置管引流术，并送胸科医院查找瘤细胞，胸水细胞学：发现瘤细胞（腺型），免疫组化：CEA（-）。 送检胸水沉淀物为炎性纤维素性渗出物，其中见散在腺癌细胞巢。免疫组化染色：Mesothelial（-），TTF-1（+），组化支持原发性肺癌。于2016年1月18日入我科，患者及家属积极要求给予全身化疗，无禁忌，第1天行吉西他滨1 800 mg卡铂500 mg化疗，第8天行吉西他滨1 800 mg化疗，共6周期。于2017年1月13日门诊复查示右侧胸腔积液较前增多。2月1日入院后完善血尿常规、生化、凝血、胸部CT、B超等检查，于入院第7天行右侧胸腔穿刺置管引流积液，并留取胸水行细胞学检查，结果回报：（胸水涂片）可见变性异型细胞，考虑为癌。入院第16天开始行肿瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治疗，隔天灌注1次，连续治疗6次，于第4次灌注后未再有胸水引出。入院第27天行B超检查示：右侧膈上可见液性暗区，内可见多发分隔，灌注囊泡部位胸水消失。于入院第28天出院。

1.2 囊泡治疗方法

1.2.1 疗程及方案 甲氨蝶呤囊泡剂量为每次5个单位的囊泡（1个单位约为1×107个囊泡，约含甲氨蝶呤药量 5 μg），其包裹的药物浓度为 25 μg，将甲氨蝶呤囊泡稀释在生理盐水50 mL中，囊泡制备出来后在72 h内灌注疗效最好，运输温度在2～8℃。每次灌注前尽量排尽胸水，灌注后夹闭引流管。隔天灌注1次，连续治疗6次。

1.2.2 治疗机理 ①靶向效应：包裹化疗药物的肿瘤囊泡进入癌性胸腹腔后，能被特异性摄取；②聚焦效应：包裹化疗药物的囊泡可向肿瘤细胞释放全部药物，有效数量高于传统化疗；③堵泵效应：囊泡可干扰肿瘤细胞细胞膜上泵系统，保证肿瘤细胞内有效药物的较高浓度；④免疫激活效应：包裹化疗药物的囊泡可使肿瘤细胞的抗原被识别出来，刺激并增强免疫细胞的活性，减少对正常免疫细胞的杀伤。

2 护理

2.1 灌注前

2.1.1 心理护理 肿瘤囊泡治疗是一种新的治疗手段，患者对该治疗缺乏信心，加之病情反复导致焦虑、抑郁，护理人员在灌注前与患者多沟通，与患者及家属建立融洽的关系，为其讲述囊泡治疗的优点，结合成功案例，增强患者信心，经过沟通后，患者坦然接受治疗，并对治疗充满信心。

2.1.2 询问药物过敏史及既往病史 用药前询问有无药物过敏史，是否为过敏体质患者。该患者否认药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，向患者讲述甲氨蝶呤用药后可能出现的不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、黏膜损害、药物性肝炎或肝硬变、肾脏损害[2]及灌注治疗中出现的不良反应和处理措施，使患者有充足的心理准备，患者了解后积极配合。

2.1.3 备好抢救药物和物品 准备好抗过敏药物等抢救用药和心电监护、氧气吸入用物、气管插管等抢救用物。

2.1.4 注意事项 囊泡每次灌注治疗前尽量抽尽胸水，每天不宜超过1 500 mL，注意每次抽液不宜过快过多，每次不超过500 mL为宜，避免胸腔内压骤然下降发生肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外的发生。患者于入院第7天行右侧胸腔置管引流后每天限量1 000 mL，于入院第13天引出20 mL胸水后遵嘱夹闭引流管，暂不开放。在灌注囊泡前患者住院期间共引出2 270 mL胸水。每次灌注前接引流袋尽量排尽胸水，灌注之后夹闭引流管。

2.2 灌注时

2.2.1 严密观察患者反应 配合医生胸腔灌注治疗，协助患者取半卧位，患者面色紧张，护理人员与患者交谈，谈论其感兴趣的话题，舒缓紧张心理，之后患者面色逐渐缓和，灌注中密切观察患者有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、四肢发凉、胸痛、刺激性咳嗽等胸膜刺激征，倾听患者主诉。灌注后嘱患者在2 h内每15 min变换1次体位，以利于囊泡在胸腔内分布均匀。患者灌注时未出现不适，积极配合，灌注过程顺利。

2.2.2 严格执行无菌操作 患者于入院第16天开始第1次灌注甲氨蝶呤囊泡，灌注前接引流袋引出20 mL胸水，医生灌注囊泡时严格执行无菌操作，用60 mL注射器抽吸囊泡液，缓慢注射到患者胸腔里，灌注前后分别用10 mL生理盐水冲洗管路。患者于入院第22天第4次灌注后未再有胸水引出。

2.3 灌注后

2.3.1 不良反应护理

2.3.1.1 后背一过性疼痛 患者于入院第16天第1次灌注后2 h出现后背一过性疼痛，可耐受，警惕出现胸膜刺激征。通知医生，遵嘱继续观察，协助患者卧床休息，5 min后未予处置自行缓解，后未再诉不适。

2.3.1.2 寒战 患者于入院第18天第2次灌注后两小时突发寒战，测体温37℃，考虑由于灌注治疗引起肿瘤细胞释放肿瘤坏死因子和囊泡引发的免疫反应，导致机体发热，协助患者饮温开水200 mL并做好保暖措施，10 min后不适缓解，测体温36.8℃。之后患者体温维持在35.7~36.7℃之间，未再出现寒战等不适。

2.3.1.3 恶心、乏力、食欲下降 患者于入院第20天第3次灌注后出现恶心、乏力及食欲下降，此为化疗药物甲氨蝶呤导致的胃肠道反应，协助患者卧床休息，减少活动，遵医嘱口服胃复安10 mg bid，指导患者进食清淡易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性油腻饮食，食物的温度适中，少食多餐，患者积极配合，营养状况得到改善，体力较前恢复。

2.3.2 管道维护 指导患者采取半卧位，以利于引流；妥善固定胸腔引流管，导管体外段用透明敷贴固定于胸壁上，嘱患者翻身或活动时动作轻柔，以防导管因牵拉而脱出；密切观察引流管穿刺点处有无渗液，如有渗出，及时通知医生予以更换敷贴，以防导管脱出；防止引流管扭曲、折叠和受压，保持引流通畅；定期更换引流袋，并严格执行无菌操作；定期观察并准确记录引流液的量、颜色及性质。

2.3.3 肺功能锻炼 指导患者肺功能锻炼，进行缓慢的腹式呼吸，取坐位或卧位，一手轻捂胸部，另一手轻捂腹部，然后缓慢深吸气，吸气时使腹部尽量鼓起，呼气时腹部尽量内收，以增进肺泡通气量[3]，深呼吸的同时配合有效咳嗽，利于积液的排出，促进肺扩张。

3 小结

肿瘤囊泡治疗实现了化疗药物对肿瘤细胞的定向选择，克服了化疗药物对正常细胞的杀伤和肿瘤细胞对化疗药物的耐药性，降低了毒副作用，开辟新的治疗途径。但治疗同时会出现一些不良反应，减轻及消除不良反应是患者坚持治疗的一个重要因素[4]。因此护理人员应根据胸腔灌注囊泡治疗的不同时期，对患者出现的反应，予以适当的心理护理及灌注相关知识指导，加强对患者灌注治疗不良反应的观察及护理，及时反馈给医生，进行相应处理，并做好记录，不断积累临床经验，提高晚期肿瘤患者的生存质量。

〔1〕黄波.肿瘤囊泡：通向肿瘤免疫生物治疗之路[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2015,22（5）:551-557.

〔2〕裔照国,刘洪月,丁哲,等.甲氨蝶呤临床常见不良反应及其应对方法[J].中国药物与临床,2014,14（11）:1529-1530.

〔3〕周建平.肺癌患者围手术期呼吸道管理体会[J].天津护理，2012,20（4）：239-240.

〔4〕刘双.尼妥珠单抗联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的护理[J].天津护理，2015,23（1）：28-29.