微血管减压术治疗舌咽神经痛手术前后的护理

贾玉媛 沈雁蓉 常 青 梁维邦

（南京鼓楼医院，江苏 南京 210008）

舌咽神经痛 （glossopharyngeal neuralgia，GN）是一种位于舌咽神经分布区或迷走神经耳支、咽支支配区的反复发作的剧烈疼痛，临床上疼痛常位于舌根、咽部、软腭及舌后1/3、扁桃体区或外耳道深部。由于吞咽、谈话、咳嗽等动作均可诱发疼痛，严重影响患者生活质量[1]。微血管减压术（Microvascular Decompression，MVD）是治疗舌咽神经痛的有效方法。我科自2010年1月至2015年6月共收治舌咽神经痛患者21例，明确诊断后行微血管减压术，术后持续随访至今，疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共计21例，其中左侧8例，右侧13例；男7例，女14例；年龄43～70岁，术前病程1～9年，平均3.7年。所有患者入院后均完善岩尖部MRI薄层检查，并行丁卡因局麻试验，确诊为原发性舌咽神经痛，排除手术禁忌。

1.2 手术方法 手术采用幕下-乙状窦后入路，全麻后耳后发际内长约7 cm直线形头皮切口，术中显露舌咽神经全长及出脑干区，探查责任血管，分离后置入Teflon棉垫，充分减压。检查无出血后，严密缝合硬脑膜，关颅。

1.3 治疗效果 本组患者术后疼痛完全消失20例，1例术后疼痛未完全消失，但发作程度及频率较术前明显好转。术后出现饮水呛咳伴轻度吞咽困难1例，予营养神经、改善脑循环等治疗，2个月后症状消失。1例患者出现脑脊液漏，予加压包扎，加强换药后切口顺利愈合。余患者未出现颅神经功能障碍等并发症。

2 手术前后护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于舌咽神经痛发作时极其痛苦，且患者多曾尝试过诸如γ-刀、口服药物等一系列治疗方法但疗效不佳，因害怕说话而不愿与他人交流，因害怕吞咽动作诱发疼痛不愿进食致体重下降甚至营养不良。而微血管减压术需要开颅，术后可能存在并发症等问题，因此患者与家属常有较大的心理压力，表现为焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。术前高度焦虑不仅给患者造成心理痛苦，而且会干扰手术、麻醉等医疗工作顺利进行，增加术后并发症的发生[2]，因此患者入院后，护理人员在详细了解病史的同时耐心听其倾诉，及时了解患者的心理状态，在精神上给予患者鼓励和安慰，同时详细解释手术的目的、方法、效果以及术后注意事项，告知患者微血管减压手术属微创手术，通常有较好的疗效，且并发症发生率低，颅神经功能基本完好保留，从而缓解患者的紧张情绪，保持放松的心态，增加患者对手术的信心，使其处于治疗的最佳状态。本组患者中，7例因紧张、担忧夜间不能顺利入睡，除做好言语疏导、安慰外，睡前予安定片或艾司唑仑等协助其顺利入睡。

2.1.2 疼痛护理 临床上，舌咽神经痛与三叉神经痛表现相似，吞咽、说话、咳嗽、呵欠等动作均可诱发疼痛。丁卡因试验可有效鉴别两种疾病。疼痛发作时，咽喉部喷涂丁卡因可使疼痛有效缓解。本组患者丁卡因试验均为阳性，喷涂丁卡因后，患者均能顺利进食，从而顺利配合完成术前的各项准备。此外，给患者提供一个舒适、安静的病房环境，医护人员及患者家属的支持与安慰也起到相当重要的作用。

2.1.3 术前准备 术前需协助患者完善相关辅助检查，排除手术禁忌，如血尿常规、生化全套、凝血功能、心肺功能、颅神经薄层MRI等检查，对病情进行充分、全面地评估。本组11例合并高血压和（或）糖尿病的患者，每日监测血压、血糖，配合医师将其控制在正常范围内。术前1天，指导患者沐浴。由于手术过程中会损失部分脑脊液，为了避免出现低颅压症状，要求术后患者绝对卧床至少24 h。故术前指导患者在床上适当活动以及做床上排便的练习。因手术切口位于耳后，术前备皮时可以剃去耳后部分头发，术日清晨指导长发女性患者将剩余头发扎辫于远离术野处[3]。患侧耳后小范围剃头设身处地为患者特别是女性患者考虑，使其术后能尽快融入正常生活，让患者感觉到被理解、被尊重、被关心，从而积极地配合治疗与护理，以最佳的状态迎接手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后患者取平卧位，因微血管减压术中脑脊液释放较多，患者常常存在头痛等低颅压症状，多表现为头痛、呕吐，头抬高后症状会加重，去枕平卧位可有效减轻头痛，所以术后患者绝对卧床至少24 h，24 h后根据患者主诉将床头逐渐摇高、直至患者能够坐起，嘱其保持放松心态，在床上适当活动，术后2~3 d可下床活动。如术后出现呕吐，应将头部偏向一侧，防止呕吐物呛入肺部。此外，护理过程中注意定时翻身拍背，促进排痰，防止肺部感染的发生。

2.2.2 生命体征观察 颅内出血是MVD治疗舌咽神经痛最为严重的并发症，严重时常危及患者生命[1]。当出现颅内血肿时，颅内压增高导致的头痛、呕吐是最常见的临床表现。而术中脑脊液释放后患者常常存在低颅压所导致的头痛，术后正确分辨患者头痛原因至关重要。患者复苏后返回神经外科监护室，予去枕平卧位，头偏向健侧，严密监测患者生命体征，注意意识、心率、呼吸、瞳孔、肢体活动等变化情况，如患者有剧烈头痛，或头痛进行性加重，伴频繁呕吐，甚至喷射样呕吐，或意识情况发生改变，出现嗜睡、昏睡甚至昏迷时，应立即报告医师，并配合医师急诊行CT头颅平扫检查，排除术后颅内出血等情况。本组21例患者，术后意识良好，未出现颅内血肿等严重并发症。对由于低颅压所导致的头痛，随着颅内压的恢复，可在数日内逐渐消失，疼痛时，遵医嘱予药物对症处理，并安抚患者保持放松心态。

2.2.3 并发症的观察与护理

2.2.3.1 脑脊液漏 脑脊液漏是MVD术后常见并发症之一,并可能引起严重的中枢神经系统感染从而产生严重后果[4],术后需注意观察患者敷料有无渗血渗液以及鼻腔、外耳道有无清亮液体流出，当脑脊液漏一旦确诊后，需立即嘱咐患者卧床休息，抬高床头15~30°，使患侧处于高位，保持排便通畅，注意保暖，避免一系列诱发高颅压的相关因素。同时，每日监测患者体温，并遵医嘱予抗生素防治颅内感染的产生。本组1例患者术后出现脑脊液切口漏，予平卧、切口加压包扎后，脑脊液漏于1周内停止。

2.2.3.2 伤口护理 除切口脑脊液漏外，术后应定期更换敷料，观察切口愈合情况，皮肤有无异常隆起、波动感或脂肪液化等。切口局部皮下积液是神经外科术后常见的并发症，在后颅凹开颅术后发生率最高，可达17.6%[5]。主要原因为硬脑膜缝合不严，且颅内压较高时，脑脊液顺着压力差渗至皮下，形成皮下积液。术后指导患者不要用手抓挠发痒的创面，保持伤口清洁干燥。如敷料污染或潮湿，及时予以更换。指导患者多食营养丰富的食物，多进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，促进伤口早日愈合。本组患者术后无皮下积液、脂肪液化等情况发生，经过及时更换敷料、正确指导患者进食，所有患者最终愈合良好，均顺利拆除缝线。

2.2.3.3 面、听神经损伤 MVD术治疗舌咽神经痛主要针对后组颅神经及相关血管，术中对小脑组织和脑干旁的神经的牵拉难以避免，因而有可能引起面、听神经受损，分别表现为术后面瘫和听力下降[6]。术后注意观察患者鼻唇沟是否对称，双眼睑能否完全闭合，询问双侧听力较术前有无改变。本组21例患者未出现面瘫或听力下降等面听神经损害症状，且长期随访过程中无面瘫或听力下降发生。

2.2.3.4 后组颅神经损伤 舌咽神经痛患者MVD术后可能出现吞咽困难、饮水呛咳、声嘶、阵发性干咳等后组颅神经功能障碍症状。因此，患者术后第1次进食，由护士协助完成。进食前，护士行饮水试验[7]，观察患者有无呛咳、恶心及呕吐等，通过评估患者能否顺利将水咽下和有无呛咳，即可评估患者有无吞咽障碍。若患者吞咽功能良好，可给予流质饮水，并逐步过渡至半流质饮食和普通饮食。轻微的吞咽障碍协助患者缓慢进食，较重的吞咽困难留置胃管直至吞咽功能恢复。同时遵医嘱予营养神经、改善血液循环等治疗。本组患者术后出现饮水呛咳伴轻度吞咽困难1例，考虑由于术中舌咽神经根和迷走神经根在解剖位置上距离较近，手术操作空间狭小，正确辨别责任血管并满意移位常较困难，操作不够轻柔更易使后组颅神经受损所致，经治疗2个月后，患者症状基本消失。

3 小结

舌咽神经痛发病率较低，但临床症状常使患者痛苦不堪，微血管减压术是治疗舌咽神经痛的安全有效方法。由于手术操作区域在脑干旁，解剖结构复杂，且术中及术后可能发生严重的并发症，因此，必须格外重视患者的手术前后的护理。术前做好充分的准备，加强患者的心理护理，术后严密观察，注重患者的进食情况，做好并发症的观察及健康指导，从而减轻患者的痛苦，促进患者早日康复。

〔1〕徐武,梁维邦,陆天宇.微血管减压术治疗颅神经疾病1982例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2016,29(01):9-12.

〔2〕王玉翠.心理护理对手术患者术前焦虑和抑郁情绪的影响[J].临床医学工程，2014，21(2)：246-247.

〔3〕时峰，常青，倪红斌，等.微血管减压术治疗面肌痉挛围手术期护理[J].护士进修杂志，2014，29(18)：1674-1676.

〔4〕孙宇婷.微血管减压术治疗面肌痉挛患者的围术期护理[J].天津护理,2014,22(6):490-491.

〔5〕王春燕,李艳芳.神经外科开颅术后皮下积液原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(17):64-65.

〔6〕倪红斌，徐武，金伟，等.不同责任血管显微血管减压术治疗面肌痉挛疗效分析[J].中华神经外科杂志，2013，29(9)：939-941.

〔7〕赵志红，王红艳，孟丽，等.“吞咽评估及吞咽仪康复干预护理流程表”设定的行动学研究[J].中国护理管理，2013，13(1):22-25.