主髂动脉闭塞症腔内治疗进展

刘 蒙 张福先

(首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科，北京 100038)

主髂动脉闭塞性疾病(AIOD)是指累及腹主动脉末端-主髂动脉分叉处的闭塞性病变，是血管外科常见病，老年性动脉硬化是其首要危险因素。流行病学调查显示，60岁以下人群外周动脉硬化闭塞性疾病(PAOD)发病率为2.5%，75岁以上人群达20%，这其中1/3的患者发生AIOD〔1〕。AIOD患者可以发生重症下肢缺血和静息痛，在男性患者可以出现性功能障碍，病情严重者可引起截肢、多脏器衰竭或危及生命。传统手术围术期并发症发生率及死亡率均较高〔2〕。随着人们对AIOD认识的加深和医疗技术水平的不断提高，腔内治疗成为AIOD首选治疗方法〔3〕。本文对AIOD腔内治疗进展进行综述。

1 AIOD的TASC Ⅱ分型

TASC Ⅱ分型对AIOD的治疗选择及预后具有重要指导意义〔4〕。主髂动脉闭塞病变的TASC Ⅱ分型：A型：①单侧或双侧髂总动脉狭窄；②单侧或双侧髂外动脉的单个短段狭窄(≤3 cm)；B型：①肾下腹主动脉的短段狭窄(≤3 cm)；②单侧髂总动脉闭塞；③未累及股总动脉的单处或多处髂外动脉狭窄(总长度 3～10 cm)；④未累及髂内动脉起始处或股总动脉的单侧髂外动脉闭塞；C型：①双侧髂总动脉闭塞；②未累及股总动脉的双侧髂外动脉狭窄(总长度 3～10 cm)；③累及股总动脉的单侧髂外动脉狭窄；④累及髂内动脉起始处和(或)股总动脉的单侧髂外动脉闭塞；⑤单侧髂外动脉闭塞伴重度钙化，累及或未累及髂内动脉起始处和(或)股总动脉；D型：①肾下腹主动脉——髂动脉闭塞；②需要治疗的腹主动脉及双侧髂动脉的广泛病变；③累及单侧髂总、髂外及股动脉的多处广泛狭窄；④累及单侧髂总及髂外动脉的闭塞；⑤双侧髂外动脉闭塞；⑥髂动脉狭窄合并需要治疗但不适合行腔内治疗的腹主动脉瘤，或合并其他需要腹主动脉或髂动脉开放手术治疗的病变。

TASCⅡA型AIO适于介入治疗；B型病变常选择介入治疗；而C型、D型病变常选择以人工血管转流术为代表的外科手术治疗〔5〕。但是，TASCⅡ关于治疗方案的推荐为 C级，更主要的还是要根据专家的临床经验和个人观点具体制定。

传统的人工血管转流术创伤大、术后并发症发生率、死亡率均较高，文献报道这类手术的死亡率高达7%〔6〕，严重影响了其在临床的应用。相比而言，腔内血管成形术治疗AIOD的围术期死亡率可降低至4%，甚至为0〔7〕。欧洲多中心资料显示，约40%AIOD的病例接受了主-股动脉人工血管旁路术(其中近半数应用了腹腔镜手术技术)，而另外大约60%的病人选择了血管腔内介入手术治疗〔8〕。

2 AIOD的腔内介入治疗

自1964 年介入治疗动脉硬化闭塞症的首次面世，经过半个多世纪的不断发展，AIOD腔内治疗成功率可达 90%～100%〔9〕。腔内介入治疗的早期和中期通畅率较高，手术并发症发生率和死亡率均较低，具有效果好、创伤小、恢复快、住院周期短等优点，可以迅速改善患者症状，并且具有良好的风险获益比，这是对比传统手术治疗的明显优势，如果介入治疗失败，还可以尝试开放手术治疗。

2.1球囊扩张、支架成形术 中华医学会外科学分会血管外科学组在2015年推荐，TASC A～C级AIOD首选腔内治疗〔3〕。欧洲心脏病学会2011年指南，当 TASC D级病变合并严重的内科系统疾病或存在其他手术禁忌时，也可以考虑腔内治疗，但应在有经验的医疗中心进行。

证据表明，腔内治疗C 型、甚至D型AIOD取得良好的预期效果〔10〕。虽然长段AIOD腔内治疗的一期通畅率低于传统开放手术〔11〕，然而，其二期通畅率与开放手术相比差异并无统计学意义。一项欧洲多中心前瞻性研究显示〔12〕，接受经皮介入治疗的TASC A、B、C或D型AIOD患者325例，主要观察终点为12个月时的一期通畅率，即靶病变在双功能超声检查中没有显著的血流动力学狭窄(狭窄>50%，收缩期流速比≥2.0)，该研究不包括在12个月内进行靶病变的血运重建(TLR)的病例。研究结果，总体一期通畅率为93.1%。TASC A、B、C和D型病变的1年一期通畅率分别为94%、96.5%、91.3%和90.2%。TASC组间差异无统计学意义。

腔内治疗的注意事项：导丝通过病变部位是手术成功的关键，尽量在血管真腔内通过闭塞段。病变钙化严重者，可以考虑内膜下开通。操作过程中要避免血栓或斑块脱落造成远端动脉栓塞。预扩张所用球囊一般选择直径4 mm左右，避免大口径球囊引发病变血管破裂风险，支架内扩张应注意球囊不能跨越支架近远端。球囊扩张病变段血管时，维持 2～3 min。操作过程中注意导丝全程处在数字减影血管造影技术(DSA)监控下，避免发生穿破血管的不良事件。球囊的选择：选用球囊的直径一般较临近正常血管管径大1 mm 左右，球囊的长度尽可能地覆盖病变。如病变段长度大于球囊，可以分段逐步扩张，扩张前后应有部分重叠。

球囊扩张术成功的标准：球囊扩张后造影显示管腔通畅，病变血管管强残余狭窄<30%，病变近远端收缩压压差测定<10 mmHg且无明显夹层及与手术有关的严重并发症〔13〕。置入支架的指征：单纯球囊扩张达不到满意的治疗效果，如残留狭窄>30%，跨病变压力差>10 mmHg持续存在或发生影响血流的夹层〔14〕，介入治疗成功6个月后再闭塞，就要使用支架以提高长期通畅率。支架的选择：球囊式裸金属支架或覆膜支架通常被用于治疗髂总动脉起始部的病变；长段病变多选择自膨式裸支架；高度钙化、破裂危险大、预计球囊扩张后容易出现夹层、腔内有可疑血栓者及局限在髂总动脉的病变宜选用覆膜支架。选择支架的直径一般较临近正常血管径大10%～15%，支架的长度要充分覆盖病变段，并且两端各超出病变段 0.5～1.0 cm。如果支架展开不满意可进行后扩张。支架经常诱发血管内膜纤维增生，发生再次狭窄，覆膜支架的使用屏蔽了支架所在区域的侧支循环。一项使用药物洗脱(依维莫司)生物可吸收血管支架治疗髂、股动脉病变的研究，显现了良好的前景〔15〕，随访1年和2年时，再狭窄(狭窄程度≥50%)率分别为12.1%和16.1%，而免于再手术的概率分别为91.2%和88.2%。

2.2“对吻”球囊/支架成形术 对于主髂动脉分叉处病变，球囊血管成形术中仅对一侧髂动脉行球囊扩张，可能会造成跨过主-髂动脉分叉部动脉斑块或血栓移位或碎片脱落向下栓塞对侧髂动脉，也可能造成血管成角，影响对侧肢体血流，为避免上述意外发生，可使用“对吻”球囊技术。该技术使用时是将两个球囊同时放置，跨越主-髂动脉分叉部位呈“对吻”状态，并使其一致地膨胀。这样的操作之后，往往会接着进行对吻式支架置入术。在一项纳入了80例主动脉杈狭窄患者的“对吻”球囊/支架成形术的研究中，5年时一期通畅率和辅助一期通畅率分别为64.5%和81.8%〔16〕。与传统手术相比，对吻技术在治疗AIOD中的有效应用，可降低 50%的死亡率与并发症发生率〔17〕。

对吻球囊及支架技术操作要点：尽量选择同种型号、同一品牌、同等长度的球囊、支架；从两侧髂总动脉进入腹主动脉的球囊和支架应超过髂动脉分叉2～3 cm，高度相同，呈平行状态；一般多选择自膨式裸支架，高度钙化、破裂危险大、腔内有血栓填充的病变应选用覆膜支架；球囊扩张时压力和时间相同，支架释放时要求同时、同步。采用对吻技术时，可选择两枚直径4～6 mm球囊对病变部位进行预扩处理，之后，可以选择直径7～8 mm支架完成治疗。手术过程中猪尾导管于病变近心端再次造影，明确支架位置、形态是否良好；是否存在夹层、造影剂外渗；病变部位是否存在残余狭窄等异常情况。如果支架内狭窄超过 30%，需选择合适的球囊进行后扩张处理，一般选择直径8 mm球囊，扩张时球囊近远端不应超过支架上下缘。应用覆膜支架行对吻技术可以取得良好的效果。

对吻支架的缺陷：有多中心研究〔18〕指出，对吻支架是导致髂动脉支架术后再狭窄或再次闭塞的独立影响因素之一；对吻支架会刺激内皮过度增生，发生支架内再狭窄；管腔内重新内皮化不良，容易导致早期的支架内血栓形成〔16〕；对吻支架一旦闭塞，后续治疗十分困难。

2.3腔内联合导管接触性溶栓(CDT)

2.3.1CDT CDT是指在X线或超声导引下，利用Seldinger 技术将溶栓导管插入血栓段静脉，用微量注射泵注入纤溶药物，使药物与血栓充分接触，溶解血栓的一种腔内治疗方式。1991年首次报道用于髂股静脉血栓的治疗。一项多中心临床研究结果指出，CDT是一种治疗DVT的安全有效方法。CDT与系统溶栓相比，大出血事件发生率为1.3% vs 8.4%〔19〕。CDT具有创伤小、药物剂量低、治疗时间短、血栓消除完全、治疗时间窗较宽、并发症少等显著优点。中华医学会外科学分会血管外科学组推荐急性期，中央型或混合型深静脉血栓(DVT)，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选CDT〔20〕。

2005年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)有关周围动脉病(PAD)的指南推荐：外周动脉闭塞导致的急性肢体缺血短于14 d的患者，CDT疗法有效且有益〔15〕。 2012年美国胸科医师学会(ACCP)有关PAD抗血栓治疗指南建议，对急性肢体缺血的患者行CDT治疗〔21〕。有学者认为导管溶栓可提高AIOD的开通率〔22〕，从而开始了CDT在长段AIOD病变治疗的尝试。AIOD病变中，慢性动脉重度狭窄或闭塞的基础上合并血栓形成者并不少见。CDT溶栓治疗，能够溶解较新鲜的血栓，显露隐藏的 “休眠血管”，使闭塞性病变转为狭窄性病变，可以有效避免直接球囊扩张或裸支架网眼切割造成的血栓脱落，栓塞远端动脉；可以降低 TASC 分级，使长段病变转变成短段病变，可以减少支架用量及长度，简化手术操作，避免支架成形术后短时间支架内血栓形成〔23〕。 CDT溶栓后有些复杂的AIOD病例，可以用简单的双髂动脉支架植入替代难度较大的对吻支架植入术，治疗更简单、安全。

2.3.2CDT治疗的具体指导方案 CDT治疗方案包括药物选择、剂量及溶栓治疗时间等〔6〕。CDT的药物选择及用量，目前临床上常用的溶栓药物包括尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，其中以 rt-PA 溶栓效果最佳。UK是目前国内应用最为广泛的溶栓药物，价格较低，无抗原性，过敏反应罕见，对新鲜血栓溶解迅速；但缺乏特异性，会同时降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，可诱发全身性纤溶状态，出血是最常见的不良反应〔24〕。rt-PA与血栓中的纤维素及与纤维素结合的纤维蛋白溶酶原具有高度的亲和性和专一性，能使纤维蛋白溶酶原降解活化为纤维蛋白溶酶，从而溶解血栓，未见过敏反应报道，半衰期短。瑞替普酶(Rpa)为rt-PA的变构体，半衰期长，纤维蛋白选择性强，能够渗透性溶栓，利于药物从外到内逐步将血栓完全溶解。rt-PA和rPA价格较高，一定程度限制了其在临床治疗的应用。也有文献报道尝试使用尿激酶原和纳米尿激酶等治疗深静脉血栓〔24〕。一项回顾性研究显示，UK、rt-PA、rPA的溶栓效率依次为97.4%、96.9%、100%；但是rPA的主要及总体并发症发生率明显高于UK和rt-PA〔25〕。

美国介入放射协会2009年版DVT治疗指南，推荐溶栓药物剂量为：UK(120 000～180 000)U/h，rt-PA(0.5～1.0)mg/h，rPA(0.25～0.75)U/h〔26〕。其2014年版的指南对CDT治疗下肢DVT中rt-PA的用量做了调整，推荐0.01 mg·kg-1·h-1〔27〕。国内的溶栓药物使用以UK为主，每日用量在(10～100)万之间，分为大、中、小剂量，但没有明确的界限规定，小剂量为≤20万U/d〔28〕，中等剂量为(20～50)万U/d〔29〕，大剂量为>50万U/d〔30〕。

给药的方式主要有术中推注、微量注射泵持续滴注和脉冲喷射(PST) 灌注等。每12 h 监测血常规及凝血功能，溶栓 3 d 后复查血管造影，观察闭塞段及流出道情况，及时调整治疗方案。但溶栓治疗时间>48 h 可能会增加出血和入路动脉并发症发生率。

2.3.3置管溶栓联合支架植入的缺点 长时间置管溶栓增加出血风险，可以导致穿刺点出血及周围血肿形成，压迫止血时间过长可引起受压血管闭塞、血栓形成等。预置血管缝合器，可减少此类事件的发生。近侧血栓溶解后，可能崩解导致远端动脉广泛栓塞，处理极为困难。

综上，医疗实践中，针对AIOD的治疗，应根据病人的具体情况、手术医生及其团队和所在医院的具体情况，制定个性化的方案，充分运用掌握的各项技术，实现病人利益的最大化。相信，在不远的将来，AIOD的腔内治疗会显现出越来越多的优势。