帕金森病康复治疗研究进展①

王会奇，方伯言，刘翠，公维军，刘爱贤

首都医科大学附属北京康复医院，北京市100144

帕金森病是一种慢性、进行性加重的神经系统变性疾病，中老年人多发。流行病学调查显示，在中国65岁以上人群中，帕金森病患病率为1700/10万[1]；欧洲为571/10万[2]。由于人口老龄化，帕金森病患病率有逐年增高的趋势。

帕金森病临床表现包括两大类，即运动症状和非运动症状。运动症状包括肌肉强直、静止性震颤、运动减少和姿势异常；非运动症状包括认知功能损害、神经精神症状、自主神经功能失调、睡眠障碍、感觉障碍等。运动症状和非运动症状共同影响帕金森病患者的生活质量。

帕金森病的常规治疗包括药物治疗和手术治疗。康复治疗作为常规治疗的辅助手段，可以改善运动障碍、降低药物及手术副作用、维持日常生活能力、提高生活质量。

1 帕金森病的发病机制及康复机制

帕金森病确切的发病机制迄今尚不十分清楚。目前研究表明，其病变包括选择性中脑黑质多巴胺能神经元丧失，纹状体多巴胺含量减少。可能与环境因素、免疫异常、线粒体功能障碍和氧化应激过度、年龄老化、细胞凋亡等诸多因素有关。

康复在帕金森病患者治疗中的作用机制尚不清楚。相关研究表明，脑的可塑性可能是帕金森病患者康复训练有效的神经基础。帕金森病动物实验表明，运动学习活动参与多巴胺生成与消耗的动态平衡过程[3]；运动训练可减少氧化应激，刺激神经递质和神经营养因子释放，从而延缓神经细胞变性过程[4]。

2 帕金森病运动症状康复

2.1 姿势、步态和平衡障碍

帕金森病的核心症状是运动症状。患者肌肉僵直、运动减少、姿势异常、平衡能力下降，导致行走时出现起步困难、行走时出现“慌张步态”，是导致跌倒的主要原因，严重影响患者的生活、治疗，并给患者带来心理恐惧。对帕金森病患者进行姿势及平衡协调功能训练，可以改善患者运动缓慢、姿势异常，降低患者跌倒风险。研究证实，运动训练可以改善帕金森病患者运动功能[5-6]。

针对帕金森病患者的慌张步态，临床康复方法有简易步态疗法、节律疗法、减重疗法、水疗、机器人康复疗法等。进行步态训练的要点是行走时注意提高脚尖，足跟先着地，慢跨步，控制步速，加大步伐，同时注意摆臂及抬膝动作的协调。上述训练可通过原地踏步和慢速行走实现。

机器人辅助行走训练可以改善步态协调性，降低冻结步态的发作次数[7]。机器人步态训练具有长期、稳定、定量的运动输入，实时反馈，保证训练的一致性和持续性，实现训练方案及康复评估参数化，从而保证训练效果[8]。

本体感觉、视听觉代偿训练可以改善帕金森病患者的步态[9]。新技术条件下的感觉刺激方法有Google眼镜[10]、帕金森病鞋[11]、虚拟自行车[12]。

平衡能力是维持正常体位、保证正常步行姿势的基础；而步行是人体不断改变重心的过程。帕金森病患者在站立时，躯干、四肢屈肌张力高，出现姿势异常；运动迟缓导致身体重心转换困难；调正反应丧失导致姿势不稳；步幅短，四肢协调性差，从而出现平衡障碍。

有研究显示[13]，帕金森病患者在药物治疗的同时，给予步态训练、平衡功能及体位转移训练等，可以改善患者的平衡和步行能力。此外，平衡训练可提高患者本体感觉功能和动作协调性，从而提高转移等日常生活活动能力。虚拟现实平衡游戏和太极拳能同时改善帕金森病患者的动静态平衡[14]。太极拳训练要求下肢在屈曲状态下，完成身体重心在两脚之间的“虚实变化”，充分锻炼帕金森病患者在运动过程中把握身体重心和调整姿势的能力，增加下肢运动的稳定性和灵活性，改善移动能力[15]。太极拳的许多动作要求患者下蹲弯腰、开胯屈膝、步走弧形，能对脊柱、髋、膝和踝关节起缓慢持续牵伸作用，扩大关节的活动范围，使关节灵活性缓慢恢复[16]。舞蹈可以改善帕金森病患者的运动和平衡能力[17]。不断地中断、再次启动的运动，对帕金森病是一种很好的运动治疗；舞蹈中的音乐提醒患者何时停止、何时启动动作；音乐的节奏还有助于帮助患者控制平衡。

核心稳定性训练有助于提高人体在非稳定状态下的控制能力，增强协调平衡能力，扩大躯干活动范围，矫正肌力不均衡，改善异常姿势，减少异常运动模式。帕金森病早期，近端肌群较远端肌群更易受累且较重，对帕金森病患者进行核心肌群训练尤其重要。可以通过悬吊、巴士球等训练协调患者主动肌和拮抗肌收缩与舒张协调，降低肌张力；加强躯干肌训练(躯干的前屈、后伸、侧屈及旋转训练)、腹肌训练(仰卧位屈膝抱胸训练、仰卧位直腿抬高训练、仰卧起坐训练)、腰背肌训练(飞燕训练、五点支撑训练、三点支撑训练)、臀肌训练(俯卧位下伸膝交替向上抬起下肢)，以增强核心肌群力量，提高稳定活动中的身体平衡[18-19]。

水中运动训练对于改善帕金森病患者运动功能、平衡功能、行走能力有肯定效果[20-21]。水中训练方法包括呼吸训练、旋转控制训练、水中跑台训练等。水中运动训练改善帕金森病患者平衡功能和姿势控制能力的机制可能为：水的特殊物理性质增加感觉输入，增加皮质感觉区与运动区的活性；水的温热效应可以改善僵硬症状；水中更易进行躯干控制能力训练。

强化平衡训练可以改善帕金森病患者的姿势异常及平衡能力[22]。帕金森病患者存在前庭功能紊乱，给予前庭功能训练可改善帕金森病患者平衡能力[23]。

此外，对四肢关节进行基本运动训练，如牵拉、旋转等，使受限的关节慢慢恢复灵活性，以维持或增加帕金森病患者关节活动范围，预防帕金森病患者关节挛缩、僵硬，延缓关节强直，增强下肢和躯干的力量，提高患者的生活质量。

帕金森病患者在药物治疗的同时，应根据患者个体化差异，给予人性化、系统化、指导性康复训练，对改善患者运动能力、提高生活质量、减少意外损伤，具有重要意义[24-25]。

2.2 吞咽障碍

帕金森病累及口咽部及喉部肌肉，导致肌肉僵直，影响吞咽功能。帕金森病患者进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积，吞咽困难，进食过快会引起噎塞和呛咳；其中吞咽困难导致的吸入性肺炎、营养不良、恶病质是帕金森病患者高病死率的一个重要原因[26]。袁强等[27]对帕金森病患者及早进行心理疏导、吞咽试验评估，对进食活动进行系统的吞咽康复训练等干预，能改善其摄食-吞咽功能，减少并发症发生。

吞咽障碍训练方法包括口周及面部肌肉训练、颈部肌肉放松训练、改善咽部反射训练(如冰棒刺激训练)，语音训练[28]。

2.3 言语障碍

帕金森病的言语障碍表现为运动减少型构音障碍，特点为发声吃力、言语清晰度下降、发声不协调、声音嘶哑、音量减弱、音调单一等，有时伴有语速变化，影响患者日常交流及社会参与。构音障碍的训练包括舌唇运动、发声、音量、韵律、语速训练等。励-协夫曼言语治疗对改善患者发声器官运动幅度降低、纠正发声时自我感觉障碍有明显效果[29]。近年来，有研究者对有言语障碍的帕金森病患者进行唱歌训练，通过唱歌训练患者的言语障碍及呼吸功能，有一定效果[30]。

除常规言语治疗外，一些新型训练仪器也应用到帕金森病患者的言语训练中，如延迟听觉反馈仪和语音放大设备等，可提高患者言语交流能力。重复经颅磁刺激可以改善患者舌的活动，从而改善患者的言语清晰度[31]。

2.4 呼吸功能障碍

呼吸功能障碍是帕金森病后期的重要功能障碍，是导致患者死亡的重要原因，但在早期重视不足。

帕金森病患者胸部肌肉动作迟缓及协调性下降，导致呼吸协调性降低。改善呼吸功能的训练方法有缩唇呼吸法、按时呼吸法、呼吸肌训练等。呼吸肌训练包括深吸气和深呼气训练(如吹气球)，可以增大胸廓扩展度，提高肺活量；腹部加压训练可以训练呼吸肌肉力量，提高腹式呼吸能力，提高呼吸功能；呼吸体操锻炼膈肌及肋间肌等呼吸辅助肌，可进一步改善呼吸功能。冯慧等[32]的研究表明，利用Breath-link呼吸训练仪进行床边深度呼吸训练，加强吸气肌的专项呼吸锻炼，可以提高呼吸肌耐力。

3 帕金森病非运动症状康复

3.1 认知障碍

帕金森病患者发病早期即可出现认知功能障碍[33]，部分患者在发病中、晚期发展成为帕金森病痴呆。帕金森病患者的认知能力会随着病程逐步下降，导致患者日常生活受到严重影响。药物治疗可改善帕金森病患者的认知障碍，康复训练可以延缓帕金森病患者的认知障碍进展[34]。

认知功能康复训练主要是通过完成一定的康复活动(如记忆力、注意力、处理问题能力、日常生活能力训练)，促进重建神经网络、塑造突触、转移脑功能区等一系列功能重塑，配合改善认知药物治疗，提高患者认知功能[35]。

3.2 情感障碍

帕金森病患者出现典型运动障碍后，日常生活和社会活动受到严重影响，随之出现情绪情感障碍，大部分帕金森病患者存在焦虑和抑郁等心理问题[36]。不良情绪影响患者生活质量。帕金森病患者中约40%～55%出现抑郁和焦虑等情绪情感障碍，可给予康复疗法配合药物治疗进行治疗，如心理疗法、家人支持、社会参与等。舞蹈训练有可能改善帕金森病患者的情绪障碍[17]。

3.3 睡眠障碍

帕金森病相关性睡眠障碍有多种形式，发生率可达到70%，严重影响患者生活质量和认知功能[37]。改善睡眠障碍的方法包括心理治疗、合理的镇静药物治疗、运动疗法等。

4 结语

帕金森病患者的运动症状与非运动症状共同影响患者生活质量，非运动症状会随着运动症状的改善而部分改善。康复治疗对改善帕金森病患者的运动症状和非运动症状、增强帕金森病患者独立生活能力，有肯定效果。但相关研究均为小样本研究。临床需要进一步研究为帕金森病患者的康复治疗提供更多的依据。帕金森病的康复是一个长期探索过程。