机械通气患者呼吸系统并发症发生机制及护理研究进展

赵惠敏

现代医学的快速发展使得机械通气在临床危重症患者急救中越来越被广泛地应用，但其应用也改变了患者正常的呼吸生理与血流动力学，乃至重要脏器的血供，在临床上引起一系列呼吸系统并发症[1]。使机械通气的治疗功用得到最大程度的发挥，同时使呼吸系统并发症得到最大程度的控制，是国内外护理同仁们不断探索研究的重要课题。笔者现对近些年来关于机械通气患者呼吸系统并发症的发生机制以及护理研究进展进行了综述。综述如下。

1 呼吸机相关性肺炎

1.1 发生机制呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气最主要的并发症，是导致机械通气治疗失败的主因之一。近年来研究发现VAP患者气道主要致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯菌等，其发生机制主要包括以下几个方面。①通过建立人工气道，机体上呼吸道的正常防护机制无法发挥作用，致病菌直接进入下呼吸道。②反复吸痰等操作增加了感染机会。③ICU患者食管括约肌功能减弱，胃内细菌随着胃食管反流进入呼吸道。④孙传菊等[2]研究证明气管内导管表面形成细菌生物被膜与VAP的发病密切相关。⑤咽部与消化道定植细菌被误吸入呼吸道。⑥广谱抗生素、激素等药物削弱机体免疫力。⑦其他因素，如年龄、营养、带机时间等[3]。

1.2 护理与预防目前认为VAP患者常规护理主要包括加强ICU环境管理，调节适宜的环境温度和相对湿度，做好空气消毒，湿化气道并按需吸痰，严格消毒呼吸机管道及相应器具，定时更换呼吸机管道，正确鼻饲防止发生反流或误吸，做好口腔护理等。樊蕴莉等[4]研究指出，使用密闭式气管内吸痰可显著降低VAP的发生率。任璐璐等[5]研究显示，应严格掌握吸痰指征，吸痰负压最好在20～40 kPa之间。张四光[6]研究发现，使用硫糖铝代替质子泵抑制剂泮托拉唑预防消化道应激性溃疡，可明显降低VAP的发病率。

2 肺不张

2.1 发生机制肺不张的发生以右中下肺最为多见，其机制包括：①多种因素导致痰血痂形成，堵塞气道，引起肺不张；②呼吸机正压通气和吸痰操作等本身很容易引起肺不张；③气管导管的胶布发生松脱，在解剖因素影响下滑向右侧支气管，引起单肺通气，大量分泌物进入，可引起肺叶、肺段阻塞性肺不张；④高静等[7]研究发现机械通气时氧浓度高于45%会明显增加肺不张的发生率。

2.2 护理与预防需定时测量气管导管至门齿之间距离，听双肺呼吸音，定期拍摄胸部X线以了解气管导管有无位移。及时评估湿化气道的效果，根据痰液黏稠度和性状、痰量、管道积水等情况判断是否湿化充分。对意识清醒者鼓励及早床上活动，指导有效咳嗽和正确的呼吸方法，促进痰液排出。宋晓莉等[8]研究证明对机械通气患者给予开放式吸痰后的持续性膨肺，有利于促进肺泡复张。

3 呼吸机依赖

3.1 发生机制呼吸机依赖是机械通气后期常见并发症，指的是患者难以脱机，必须长期依赖呼吸机进行呼吸，一旦脱机可出现气促、胸闷、大汗淋漓、、情绪激动、血压骤升、心率增快及血气异常等[9]。其发生机制主要包括：①未完全控制原发病时即行脱机；②长期机械通气导致呼吸肌力及呼吸功能降低；③营养不良，低钙、低镁状态削弱了呼吸肌力；④患者存在心理依赖。

3.2 护理与预防一般根据发生机制对呼吸机依赖采取针对性的预防与护理措施。严格掌握脱机时机，应在控制原发病、完全去除诱因前提下选择患者精力良好时脱机，如上午9-11时或下午3-5时[10]。掌握正确的撤机技术逐步停机，采用序贯性机械通气方式(BiPAP)改善患者呼吸肌力；改善患者营养状况，保障水电解质平衡。黄丽萍等[11]研究认为，心理依赖是造成脱机失败的一项重要因素，脱机前早期行有效心理干预可显著提高呼吸机依赖患者脱机成功率。

4 机械通气相关性肺损伤

4.1 发生机制机械通气相关性肺损伤发病机制主要是由于机械通气时气道内过高的压力及增加的肺容积对肺泡产生的牵拉伤以及高流量、高频下产生的切变力引起肺泡的撕裂伤，这些损伤可引起肺泡破裂、炎症反应、肺灌注不足、肺水肿、肺透明膜形成、低氧血症等一系列病理反应[12]。

4.2 护理与预防机械通气过程中应密切监测压力-容积曲线，对通气压力、潮气量指标进行限制，以免肺组织过度扩张。对严重气道阻塞性疾病患者，需适当延长呼气时间，允许一定程度的高碳酸血症[13]。对于张力性气胸应尽早进行胸腔闭式引流，给予压力-容积限制通气。对于机械通气时存在自主呼吸者，需适时遵医嘱应用抑制自主呼吸药物，咳嗽患者需及时脱机。

5 通气不足与过度通气

5.1 发生机制当存在气道阻塞、呼吸机回路阻塞、自主呼吸与呼吸机发生人机对抗，或呼吸机参数设置异常时可引起通气不足，此时PaCO2可显著升高，在氧气供给充分时可不出现PaO2降低。当患者存在氧气供给不充分、剧烈疼痛、强烈的自主呼吸、呼吸机通气参数设置不当时可引起过度通气，严重者发生呼吸性碱中毒，此时PaCO2可显著降低[14]。

5.2 护理与预防当发生通气不足时，应密切监测潮气量、每分钟通气量和血气指标，对呼吸机故障和参数进行及时排查核实，保障有效通气。当发生过度通气时，应及时查找原因，对通气频率、潮气量等进行适时的调整，以保障PaCO2水平在正常范围，必要时遵医嘱应用肌松剂[15]。

6 呼吸道梗阻

6.1 发生机制呼吸道梗阻多由于气管导管被痰痂血痂等堵塞、导管脱位或扭转、不正确吸痰引起气道大出血等原因引起，其中痰痂、血痂或其他分泌物堵塞气管导管是最为主要的原因[16]。

6.2 护理与预防内套管阻塞者，需及时予以更换，并且加强气道湿化，清理呼吸道分泌物，定时给予翻身、叩背，正确吸痰等处理。导管脱位者视插管时间长短，插管1周以内的，用止血钳将切口撑开后重新进行气管插管，插管1周以上的直接更换气管导管。导管扭转者保持患者平卧状态并进行复位。不正确吸痰引起气道大出血者，首先插入气管导管并使气囊充气，使呼吸道保持通畅，判断出血原因，若为气道黏膜破裂出血，可遵医嘱给予去甲肾上腺素生理盐水滴入止血，若为无名动脉出血，应马上行手术止血。预防措施包括正确吸痰、密切观察切口以防感染、做好气管切开护理防止发生大出血等[17]。

7 气管食管瘘、喉损伤和气管损伤

此类损伤多由于气管切开直接损伤或气囊压迫引起，应以预防为主，气管食管瘘护理方面需直接修补破损食管，同时行胃肠减压和营养支持。喉损伤的预防需注意严格执行操作规范、对人工气道实施细致化的护理，局部吸入1%麻黄碱防止发生喉水肿等。预防气管损伤应注意正确吸痰，王立宪[18]研究认为高张低压气囊可减轻对气管黏膜的损伤。

8 小结

机械通气患者呼吸系统并发症较为常见，其发生机制多种多样，目前对其进行了较多的护理研究，取得了可喜的进展。综上所述，临床需严格掌握有创机械通气适应证，尽量避免非必要性气管插管与气管切开，尽量采取无创机械通气措施，对机械通气患者呼吸系统并发症采取积极的预防及应对措施，尽量减轻机械通气患者呼吸系统并发症造成的危害[19-20]。

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