宫颈癌筛查中阴道镜的应用

陆春雪

（110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科）

农村妇女两癌检查开展近10年来，宫颈及其癌前病变的筛查和诊断技术，在很多区县级医院得到普及。宫颈癌及其癌前病变的诊断，应遵循三阶梯程序，即筛查-筛查阳性者阴道镜检查以及活检-组织学检查。这个三阶梯程序，体现了阴道镜检查在宫颈癌及其癌前病变诊断中的重要作用。

1 定义

阴道镜是一种光学仪器，用于对下生殖道进行照明放大检查。通过强光照射穿透上皮细胞，可以对表皮和上皮下的血管放大(5～40倍)，从而近距离观察。阴道镜检查(colposcopy)是在阴道镜下，依次使用标准的化学试剂(生理盐水，3%～5%醋酸溶液、复方碘溶液)后，直接观察子宫颈、阴道、外阴及肛周被覆上皮及血管，通过评估阴道镜图像，确定可疑病变的解剖学位置、面积大小与病变级别，在可疑病变部位取活检，为组织病理学诊断提供依据。

2 适应证

2.1 筛查异常高危人乳头瘤病毒(HR-HPV)阳性且不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)；连续2次(至少间隔6个月)细胞学结果ASCUS；非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)；低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)；非典型腺细胞(AGC)；原位腺癌(AIS)；癌；虽然无临床可疑病史以及细胞学阴性，但HR-HPV阳性持续一年者；细胞学阴性同时HPV16或18型阳性者。

2.2 体征可疑肉眼可见的子宫颈溃疡、包块(肿物)或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌。

2.3 病史可疑不明原因的下生殖道出血；宫内己烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内病变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。

3 检查时机

阴道镜检查无绝对禁忌证。多数情况下，对患有急性子宫颈炎或严重阴道炎的女性，阴道镜检查前应评估并治疗特殊的感染，因为子宫颈或阴道的炎症易导致组织的脆性增加，出血以及炎症的改变会影响阴道镜的可视性以及阴道镜评估的准确性。不建议在经期(尤其是经量较多时)行阴道镜检查，但在经量点滴时可行。最佳检查时间为月经周期的第8～12天。此时的子宫颈黏液稀薄透明。对绝经后女性以及上皮呈萎缩性改变的女性，检查前2～3周局部应用雌激素会更易于对上皮的观察。检查前24 h内避免性生活、阴道冲洗或上药、子宫颈刮片、双合诊、阴式超声、应用阴道内用品等。

4 检查步骤

4.1 检查准备患者取膀胱截石位，以阴道窥器暴露子宫颈，调整物镜距子宫颈15 cm左右处，打开光源，调整焦距使物像清晰，去除血液及黏液，用生理盐水棉球湿润子宫颈上皮并清除影响观察的黏液。观察子宫颈及阴道外形、颜色、血管及有无白斑。使用绿色滤光镜片会使血管图像更清晰。

4.2 醋酸试验用3%～5%醋酸棉球浸湿宫颈及阴道1 min，醋酸溶液与上皮发生反应，导致组织水肿以及颜色的改变。应用醋酸溶液后，正常及异常组织中核质比增加的细胞会出现暂时的白色(醋酸白)，周围的正常鳞状上皮则保留其原有的粉红色。醋酸使宫颈柱状上皮肿胀、发白，呈葡萄状改变，鳞-柱交界更清楚。当鳞柱交界360º均暴露在宫颈阴道部时，意味着其外侧的转化区全部可见，此时的转化区称为1型转化区；当鳞柱交界全部或部分位于宫颈管内，不借助辅助工具无法全部看到，但借助辅助工具(子宫颈管扩张器、镊子、棉签等)后，仍然可以看到全部鳞柱交界时，此时的转化区称为2型转化区；当鳞柱交界全部或部分位于宫颈管内，即使借助辅助工具也无法看到全部鳞柱交界时，此时的转化区称为3型转化区。美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)2017年9月发表的最新阴道镜检查标准中，不再强调对转化区进行上述分型，只要求描述清楚鳞柱交界处是否完全可见，描述要求虽有改变，但核心意义不变(即转化区是否全部可见，这对后续处理至关重要)。醋酸效果出现或消失的速度随病变类型的不同而不同。当醋酸反应开始消退时，醋酸白上皮区毛细血管的形态在白色背景下变得更为清晰。通常情况下，病变级别越高，醋酸白出现得越快，持续时间也越长。应用醋酸溶液后，应在低倍镜下(2～7.5倍)系统地检查子宫颈及阴道穹窿，以便发现任何的白色病变。然后在高倍镜(10～15倍，必要时30倍)下检查所有异常区域。应注意观察所有异常上皮的部位和严重程度。

4.3 碘试验用复方碘溶液(Lugol’s碘溶液)(每100 mL溶液中含碘5 g，碘化钾10 g)(或1/2浓度的复方碘溶液)棉球浸湿宫颈及阴道，富含糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色。雌激素缺乏导致萎缩的上皮，涂碘后也不着色。通过碘试验再次确认病变位置及程度，并能补充发现醋酸试验未发现的病变，尤其是易于发现位于阴道壁的病变。

4.4 组织学取样在异常图像部位或可疑病变部位取多点活检送病理检查，至少在明显醋酸白的区域有目标地定位活检采集2～4块标本，白斑部位必须活检。通常活检深度仅需约2 mm，但在可疑浸润时，需要取到更深部位(5 mm)。对3型转化区或细胞学为AGC者，需加做宫颈管诊刮。对极低风险女性(细胞学LSIL及以下，无HPV16/18感染，阴道镜检查未发现病变)，不建议无目标的活检。对25岁以上非孕期女性存在极高风险HSIL的女性(以下项目中至少符合2项者：细胞学HSIL；HPV16和/或18阳性；阴道镜印象诊断为HSIL)必须活检。活检后的出血，可以用硝酸银棒或孟氏胶(硫酸亚铁溶液)止血，或纱布填塞止血。

取出窥器后应进行外阴及肛周区域的检查。必要时应用醋酸溶液湿敷外生殖器3～5 min，如见到具有明显醋酸白改变的病变、红色或色素性病变，需局麻下活检。

5 阴道镜术语

5.1 总体评估要描述宫颈是否可见，鳞柱交界是否完全可见。

5.2 正常阴道镜表现

5.2.1 正常原始鳞状上皮光滑呈粉红色。醋酸白试验上皮不变色，涂碘着色。雌激素缺乏导致萎缩的上皮涂碘不着色。

5.2.2 正常柱状上皮镜下呈微小乳头状，醋酸白试验后呈葡萄状，涂碘不着色。柱状上皮可以生理性地异位到宫颈阴道部，或在分娩或宫颈手术后外翻至宫颈阴道部。

5.2.3 正常化生上皮存在于原始鳞-柱交界和生理鳞-柱交界之间的区域(转化区)。阴道镜下见毛细血管丰富，形态规则，呈树枝状；在转化区内可见由化生上皮环绕柱状上皮形成的葡萄状小岛、针眼状凹陷并可有黏液溢出的腺体开口、以及被化生上皮遮盖的潴留囊肿(宫颈腺囊肿)。醋酸试验后化生上皮与柱状上皮界限明显。成熟的化生上皮醋酸试验后略苍白并且很快恢复，涂碘后着色，化生未成熟的上皮醋酸试验后可见较薄的、迅速消退的醋酸白，涂碘后不着色。组织学表现为鳞状上皮化生。

5.2.4 正常血管原始鳞状上皮及正常化生上皮区域可见形态规则的树枝状的血管。

5.2.5 妊娠蜕膜妊娠期可见从宫口脱出环状、半环状或舌状蜕膜，为生理现象，不需要特殊处理。

5.3 异常阴道镜表现要描述每个病灶的位置(所在象限，时钟位置，是否在鳞柱交界处，是否完全可见)、大小(病变占转化区表面面积的百分比)。

5.3.1 低级别特征薄或半透明、不规则形或地图样、湿疣样、乳头样凸起的醋酸白，消退迅速，可伴有细小均匀的镶嵌血管或点状血管。

5.3.2 高级别特征厚且稠密的醋酸白，出现快，消退慢，可阻塞腺隐窝开口，边缘锐利，甚至隆起，可能有边缘剥落，可见红白相间的斑点，可见内部边界，可伴有粗镶嵌血管及粗点状血管；可见融合的乳突状突起。

5.3.3 可疑浸润癌可见异形血管，表面不规则，可能有外生性病变，可能有坏死、溃疡，肿瘤或恶性赘生物，有可能无醋酸白反应。

5.3.4 其他(非特异性)如白斑(涂醋酸前肉眼或镜下即可见到表面粗糙、稍隆起的白色斑块，表面无血管。病理学检查为角化亢进或角化不全，有时为人乳头瘤病毒感染。在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活组织检查)、糜烂、接触性出血、易碎的组织等。

5.3.5 碘染色要描述是否使用了复方碘溶液，使用后着色、部分着色，还是未着色。

5.4 其他表现息肉(宫颈阴道部或宫颈管)、炎症、狭窄、先天性转化区、先天性异常、治疗后状态(瘢痕)。

5.5 阴道镜拟诊(对最重部位)正常/良性、低级别病变、高级别病变、癌。

6 阴道镜检查报告必备要素

阴道镜检查报告应具备如下要素。①评估有无其他因素存在而影响阴道镜检查的客观性。②转化区类型(1、2、3型)。③鳞柱交界的可见：全部可见、部分可见、不可见。④阴道镜描述应包括的内容：病变图像的特征性描述，即判读病变程度的依据，病变部位和累及范围，病变是否向子宫颈管内延伸以及是否可见病变的内侧缘，是否存在阴道壁病变和病变程度。⑤阴道镜报告中附1～4张清晰且能反映检查重点所见的图像。⑥阴道镜拟诊(印象)：子宫颈未见上皮内病变或恶性变；子宫颈鳞状上皮内低度病变；子宫颈鳞状上皮内高度病变；可疑子宫颈癌；其他(包括湿疣，炎症，息肉，子宫颈治疗后的改变，子宫颈子宫内膜异位等)。⑦阴道镜检查后处理意见。