咽喉反流与分泌性中耳炎的相关研究进展

赵博 杨启梅 王鑫 杨诗雨 曹亚茹 张文 刘晖

分泌性中耳炎(secretory otitis media, SOM)是以中耳积液和传导性听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]。慢性SOM可引起患者听力下降及耳部不适感，给患者带来较大的身体、心理及经济负担[2]。因此，明确其病因及生理机制是治疗该病的关键。

SOM是一个慢性炎症反应过程，发病因素较多，目前多认为咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和免疫反应(主要是Ⅲ型与Ⅱ型变态反应)是导致该病发生的原因，而随着对该病的研究深入，发现咽喉反流(laryngopharygeal reflux, LPR)可能与SOM的发病机制有关。本文对目前国内外关于咽喉反流与SOM的相关研究进展综述如下。

1 咽喉反流与胃食管反流病

咽喉反流(larygopharyngeal reflux，LPR)指胃内容物反流到食管上括约肌(upper esophageal sphincter，UES)以上的咽喉部，由此引起的一系列症状和体征即为咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux-related disease，LPRD)[3]。目前认为咽喉反流与胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是两种独立的疾病，两者发病机制、临床表现和预后不同，可以独立发病，也可同时发病[4,5]。LPR主要是胃内容物以液态或气态的形式反流进入咽喉部、鼻咽部、鼻腔甚至中耳，常见症状有频繁清嗓动作、慢性咳嗽、咽异物感、慢性声嘶、吞咽不适等[6]，常无GERD典型的反酸、烧心感等特征性症状。GRED发病可能与食管下括约肌功能异常有关，胃内容物主要以液态形式反流入食管，很少出现咽喉部症状[7]。因此，认为造成耳鼻咽喉疾病的主要形式为咽喉反流。由于诸多文献报道并未将二者严格区分，本综述中将其统称为咽喉反流。

2 咽喉反流与分泌性中耳炎相关的临床研究

由于LPR症状和体征缺乏特异性，目前普遍以24小时pH监测、临床表现及客观体征等来进行诊断。有研究表明分泌性中耳炎患者的咽喉反流发生率与正常人相比更高[8～11]；Keles等[8]用24小时pH双探针法调查了25例慢性中耳炎儿童和12例正常对照儿童，结果显示慢性中耳炎儿童LPR和GER的发病率分别为48%和64%，明显高于对照组的8.3%和25%。Sone 等[9]对410例健康人群和62例分泌性中耳炎患者进行流行病学调查，应用反流症状指数(reflux symptom index，RSI)设计调查问卷，发现其阳性率分别为7.1%和21.0%，由此可推断咽喉反流与SOM具有相关性。Miura等[10]根据以往研究对儿童SOM与LPR的关系进行分析，发现伴LPR的儿童分泌性中耳炎的平均患病率为48.6%(27.3%～70.6%)，且中耳内胃蛋白酶/胃蛋白酶原的平均阳性率为85.3%(60%～100%)，酶活性率为34.2%(14.5%～73%)，LPR在中耳炎患儿中发病率较正常对照组高。Abd El-Fattah等[11]对31例SOM儿童运用24小时pH监测仪进行研究，发现71% SOM儿童存在咽喉反流，其中17例患儿的中耳分泌液中胃蛋白酶原检测阳性率为100%，且高于血清胃蛋白酶原浓度水平的4.5～231.44倍，因此，认为LPR参与了儿童SOM的发病机制。Tasker等[12]运用酶联免疫吸附方法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测了65例分泌性中耳炎患儿中耳分泌液中胃蛋白酶、胃蛋白酶原水平，发现其阳性表达率为90.8%(59例)，且中耳分泌液中胃蛋白酶原的浓度比血清中胃蛋白酶原的浓度高约1 000倍。为排除中耳腔粘膜能否产生胃蛋白酶原、胃蛋白酶，Lieu等[13]对22例SOM患儿使用蛋白水解酶测定法和ELISA检测其中耳分泌液中胃蛋白酶/胃蛋白酶原，发现22例患儿中16例(73%)蛋白水解试验阳性；ELISA阳性17例(77%)，提示SOM的发病与LPR相关。Lou等[14]通过前瞻性病例对照研究进一步证实中耳分泌液中胃蛋白酶原浓度显著高于血清中胃蛋白酶原浓度，并发现伴分泌性中耳炎组患儿的腺样体上皮组织和上皮下组织胃蛋白酶原表达水平显著高于单纯腺样体肥大组，证实胃酸可能经鼻咽部和咽鼓管反流到达中耳腔，参与分泌性中耳炎的发病过程。王挺等[15]对确诊为分泌性中耳炎的45例患者研究发现,45例中伴GERD患者高达33例，不伴GERD仅为12例；测得GERD患者鼓室积液胃蛋白酶阳性率为39.4%(13/33),而非GERD患者鼓室积液中胃蛋白酶阳性率仅为8.3%，提出反流的胃内容物可能进入中耳引发分泌性中耳炎,为临床进一步研究提供了参考依据。

近年来多项研究发现经过抗反流[质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)、抑酸、促胃动力等]治疗后分泌性中耳炎患者的症状明显改善[16～20]。Poelmans 等[16]对5例难治性SOM及16例难治性耳闷胀感的患者进行研究，发现所有患者均有GERD 表现；采用 PPI治疗后3个月左右中耳症状明显改善；由此可见，PPI治疗方案对合并GERD的SOM患者有重要作用。Sone等[17]对186例合并SOM的GERD患者进行研究，发现在使用PPI治疗后,SOM患者的鼓室积液中高浓度的胃蛋白酶原有所下降，且反流相关症状减轻，也说明PPI治疗对合并GERD的SOM患者有重要作用。Mccoul等[18]对47例合并有GERD的SOM或复发性急性中耳炎患儿进行抗反流治疗后，发现其症状明显改善，生活质量提高，证明治疗GERD可能在中耳炎的治疗过程中起到促进作用。魏璐璐[19]对36例胃食管反流疾病致分泌性中耳炎患者进行PPI等治疗,发现36例患者中显效18例(50.0%),有效12例(33.3%),无效6例(16.7%),总有效率达83.3%(30/36)，可以通过治疗胃食管反流病而改善分泌性中耳炎，提示胃食管反流病与分泌性中耳炎有关。麻伟南等[20]对70例GERD合并SOM患者研究发现,患者经PPI治疗后酸反流次数、反流≥5 min次数、pH<4的时间、鼓室积液中胃蛋白酶水平、胃蛋白酶阳性表达率均比治疗前显著降低，表明GERD与SOM的发病机制可能有关,通过治疗GERD可能改善分泌性中耳炎。

3 咽喉反流导致SOM的可能机制

近年来许多研究表明LPR和SOM有关系，但是确切的机制尚未阐明，目前有4种可能的机制。

3.1咽鼓管功能障碍 人的咽鼓管内皮表面均覆有具有纤毛的呼吸上皮细胞，酸性和非酸性反流物质理论上都可以引起粘膜纤毛清除功能受损和开放不完全，导致持续负压的异常平均压力，从而引起中耳渗出液。许多动物模型研究显示了LPR对咽鼓管功能的作用，Heavner等[21]观察了鼓室内灌注胃蛋白酶/盐酸对咽鼓管功能的影响，结果表明，接触胃蛋白酶/盐酸可导致咽鼓管被动开放压(passive opening pressure，POP)明显升高，且与接触后的时间显著相关，证明中耳腔黏膜暴露于胃蛋白酶和盐酸中可引起咽鼓管功能障碍；Sudhoff等[22]制作沙鼠胃食管反流模型，在造模沙鼠胃内注入墨水后通过内窥镜和组织学观察胃内容物反流至咽喉部和中耳腔的情况，发现反流胃内容物能够通过咽鼓管到达中耳腔；White等[23]通过手术在小鼠鼻咽部植入聚乙烯管，经此管注入盐酸/胃蛋白酶(实验组)或磷酸盐缓冲溶液(对照组)，结果发现，实验组比对照组咽鼓管的被动开放压、被动关闭压、正压有效清除率和负压有效清除率及粘膜纤毛清除时间均显著升高，因此，认为鼻咽部暴露在胃酸反流物环境可以导致小鼠咽鼓管功能障碍；Song等[24]研究咽鼓管阻塞的大鼠模型，结果显示LPR导致咽鼓管功能紊乱，反流至中耳的酸可引起纤毛活动停滞，从而导致咽鼓管纤毛清除功能受损，中耳压力平衡障碍。

3.2胃蛋白酶 胃蛋白酶导致SOM的机制可能与反流后酸性环境中黏膜炎症、反流物渗透性损害和胃蛋白酶的蛋白质分解损伤、自身黏膜保护机制过程产生的炎性级联反应有关。如果胃内容物进人中耳腔，虽然浓度低于胃内水平，但导致黏膜损伤的潜在作用却显而易见。自从2002年Tasker[12]首次提出利用中耳积液中的胃蛋白酶研究LPR与SOM的关系之后，大量的研究都以此来开展。O’Reilly等[25]研究发现509例(893耳)中耳积液中胃蛋白酶阳性率为20%，而64例(74耳)人工耳蜗植入患儿的中耳灌洗液胃蛋白酶检出率仅为1.4%，认为胃蛋白酶参与了SOM的发病过程。Toros等[26]以ELISA检测42例行鼓膜置管术的SOM患者的中耳积液及血清中的胃蛋白酶原浓度，发现所有的中耳积液及血清中均存在胃蛋白酶原；且中耳积液中胃蛋白酶原的水平明显高于血清中的水平，二者之间差异有统计学意义。Dogru等[27]对31例伴有反流症状的SOM儿童使用双夹心抗体ELISA检测中耳渗液及血浆中的胃蛋白酶含量，结果显示分泌性中耳炎患者中耳胃蛋白酶原平均水平(211.69 ng/ml)显著高于血清中水平(24.18 ng/ml)，表明其来源于咽喉反流液，而不是血清。Nair等[28]对32例SOM儿童使用电泳法检测中耳积液及血清中胃蛋白酶原水平，发现61%患者中耳胃蛋白酶原阳性，为血清中胃蛋白酶原的65倍。Yufera等[29]运用血清放射性碘方法检测胃酸中胃蛋白酶的活度，发现尽管胃蛋白酶在pH为6.5时失活，但在该pH状态下可以保持稳定，因为当pH降至2.0时它被重新激活，保留其原来70%的活性。之后Matthew Crapko等[30]研究发现胃蛋白酶在 pH低于8.0的环境中失活但稳定，胃酸反流导致 pH 降低从而再次激活胃蛋白酶,故胃蛋白酶可能发挥效应，导致SOM的慢性炎症。

3.3幽门螺杆菌 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)导致SOM的机制可能是由其引起的炎症反应。Farhadi等[31]对53例患有腺样体肥大、鼻窦炎的儿童进行研究，发现其腺样体组织中含有HP，推测HP可能随胃内容物反流至腺样体、扁桃体、鼻窦等处，参与腺样体肥大、扁桃体炎、慢性鼻窦炎的发病过程。Yilmaz等[32]研究22例SOM患者显示，患者的中耳、扁桃体、腺样体组织中均有大量HP存在，认为HP可能经反流途径导致SOM的发生。Saki等[33]研究84例SOM患儿，以PCR检测幽门螺杆菌，结果显示其中耳积液中HP的阳性率为42.8%；推测中耳HP可能参与感染的发生。Agirdir等[34]对45例慢性SOM进行研究，发现30例中耳炎患儿的渗出液中HP检出率为66.6%，而15例无中耳炎患儿的中耳灌洗液中均未发现HP。Aycicek等[35]将有活性的HP注射入组胺诱导的中耳炎兔模型的中耳腔，发现HP可以加速炎症的进展。Kariya等[36]给小鼠中耳注入幽门螺杆菌提取蛋白，直接诱导中耳上皮细胞的巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞炎性蛋白-2、白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α表达；表明HP在中耳炎症的发展中发挥作用。上述研究均证明HP可能参与了SOM的发生。

3.4Muc5b基因 Muc5b基因的表达可能是导致SOM的机制之一。Block等[37]研究体外大鼠中耳上皮细胞，实验组分别暴露于pH分别为3.0、3.5、4.0、5.0、5.5的介质中，对照组暴露于pH 7.6的介质中，分别给或不给胃蛋白酶2 mg/ml，于4、6、8 h后测量中耳上皮细胞存活率，结果发现随着pH值降低，中耳上皮细胞存活率减低，同时诱导了Muc5b基因转录及体外激活；Muc5b基因增加中耳黏液的产生，这可能是引发SOM的原因之一。

4 前景和展望

目前，多个研究提示咽喉反流性疾病可能参与了分泌性中耳炎的发病，但具体发病机制仍不明确。有关咽喉反流可能参与分泌性中耳炎发病的分子机制、动物模型及临床观察性抗PPI治疗的有效性仍需更多相关研究予以进一步验证。