如何让临床听力学专业学生掌握遗传性耳聋*

黄丽辉

耳聋是最常见的遗传性疾病之一，国内外研究发现，感音神经性聋病因复杂，约50%～60%由遗传因素引起，且遗传因素所致婴幼儿感音神经性聋所占比例更高[1，2]。自2012年北京市以及全国多个省市开展新生儿耳聋基因筛查以来，发现了大量耳聋基因筛查阳性者，其中包括确诊者(纯合或复合杂合突变者)、未确诊者(单杂合突变者)和药物性聋基因携带者三类。这些基因筛查阳性者的就诊和家长的遗传咨询需求，使遗传性耳聋越来越受到关注。

从临床实践看，通过耳聋家族史分析遗传性耳聋的遗传方式，通过明确其基因型和听力表型分析其遗传特点，通过分析家长的遗传咨询需求，可进一步为家庭提供婚育指导。然而，由于目前已知的遗传方式在遗传性耳聋中可有不同的表现，且在临床听力表型与基因型中具有高度的遗传异质性，使得在临床上开展遗传性耳聋的基因诊断与遗传咨询更具有挑战性[3]。因此，如何掌握遗传性耳聋的相关基本知识，也成为对临床听力学专业学生的基本要求。对于临床听力学专业学生，应重点围绕掌握哪些遗传性耳聋基本知识，如何从阅读大量文献和定期举办读书会开始，到分析临床病例和科研设计，书写综述、论著或病例报告等，由浅入深，逐步引导学生快速掌握遗传性耳聋的基本知识并进行临床应用，近年来进行了教学实践方面的探讨，取得了一定成效，现总结归纳如下，以供借鉴。

1 临床听力学专业学生需掌握的遗传性耳聋基本知识

1.1 应掌握遗传性耳聋的定义和遗传方式 遗传性耳聋是指由来自父母的遗传物质传递给后代引起的听力损失，父母一方或双方可为与子代表型类似的耳聋患者，也可为听力正常的致病基因携带者[4]。父母没有耳聋，子代出现了耳聋，这就需要了解遗传性耳聋的遗传方式，明白遗传性耳聋属于经典的单基因遗传病，遗传方式不仅包括孟德尔遗传中的常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和性染色体遗传，还包括线粒体母系遗传和表观遗传。此外，值得注意的是，有些遗传性耳聋的基因，一方面可表现为常染色体显性遗传，另一方面又可为常染色体隐性遗传，如GJB2、GJB6、MYO6、TBC1D24、COL11A2和TMC1等，这些均给临床上遗传咨询提出了挑战。

1.2应掌握临床表型与基因型的关系 遗传性耳聋的临床表型和基因型均可表现为不同的异质性，因此，结合家族史、临床表型和基因型进行综合分析，对于确诊尤为关键。

遗传性耳聋的临床表型，可分为综合征型聋和非综合征型聋。JGB2基因突变所致的非综合征型聋，一般仅表现为感音神经性耳聋，无其他的临床体征，主要遗传方式为常染色体隐性遗传，少见常染色体显性遗传。而Waardenburg综合征，除感音神经性耳聋外，常伴有虹膜异色、泪点异位、高宽鼻根、额白发等体征；主要遗传方式为常染色体显性遗传，目前发现的相关致病基因包括PAX3、MITF、SNAI2、EDN3、ENDRB、SOX10等。遗传性耳聋可表现为先天性，也可以为后天迟发性或进展性，如：大前庭水管综合征是一种由常染色体隐性遗传导致的先天性内耳畸形，其临床表型多样，常常因为感冒发热或头部碰撞导致听力波动下降；根据其听力学特征、影像学检查和SLC26A4基因的致病性纯合或复合杂合突变，一般确诊并不难。

1.3应掌握遗传咨询原则及要点 遗传咨询主要是针对耳聋患者及其家庭成员，分析患耳聋的概率，预测再发风险；预估耳聋预后，指导其治疗和预防。遗传咨询应严格遵循两个原则：一是尊重患者及其家庭成员需求，二是为患者及其家庭成员保密。遗传咨询必须建立在基因诊断明确的基础上，咨询重点可归纳为：①遗传性耳聋的遗传方式与突变类型；②遗传性耳聋的临床表型和基因型的关系；③遗传性耳聋相关基因流行病学资料；④遗传性耳聋的确诊方法；⑤遗传性耳聋的咨询对象和具体需求。

2 阅读大量有关文献，归纳遗传性耳聋特点和进展

为了让临床听力学专业学生掌握上述的遗传性耳聋的基本知识和基本内容，督促学生大量阅读遗传性耳聋的有关文献、归纳出遗传性耳聋的特点十分重要和必要。综述是文献中重要的组成部分，详细研读综述，可使学生系统、全面、快速地掌握遗传性耳聋领域的最新动态和研究进展。

阅读文献对于学生掌握遗传性耳聋的意义在于：①利于学生自己构建遗传性耳聋的知识体系，如对于遗传性耳聋相关术语的概念性理解，帮助学生了解遗传性耳聋的研究进展和趋势；②帮助学生养成勤于阅读的好习惯,善于做笔记，总结归纳并进行汇报，从而提高学生的自学能力；③在阅读文献的过程中，可激发学生的思维，结合临床实际病例，让学生从多角度理解遗传性耳聋的相关特点。因此，通过阅读文献既能归纳不同遗传性耳聋的特点，又能了解遗传性耳聋的最新研究进展，为学生对遗传性耳聋的理解提供源动力。

3 定期举办读书会，通过学生之间传帮带，加深认识

读书会是针对某个主题进行有组织、有计划的互动学习。通过组织者的鼓励，进行互相讨论、互相参与、互相启发，共同加深对某一问题的理解。通过读书会的讨论，可提高参与者交流、思辨的方法与技巧，使其在讨论过程中感受阅读的乐趣，享受知识，从而促进思想的成长[5]。由此可见，鼓励学生之间定期举办“遗传性耳聋”相关的读书会，有助于提升学生对知识的认识和兴趣。“学生之间传帮带”是读书会的核心，旨在依托读书会的平台，促进学生之间就遗传性耳聋的相关问题进行讨论和思考，达到共同提高的目的。读书会的意义重大，主要表现为：①针对不同类别的遗传性耳聋，学生之间可以分享各自归纳、总结和记忆的方法和经验与教训，达到经验交流的目的；②遇到遗传性耳聋相关疑难问题时，学生们可以在读书会上共同商榷解决办法，促进他们养成勤于思考的优良品质；③在读书会上，学生们可以将遗传性耳聋的研究进展分为不同的模块，定期进行汇报展示，既锻炼了他们的语言表达能力，又可以敦促他们定期和追踪阅读相关文献；④在策划和参与读书会的过程中，不断提高学生的社交能力和组织能力，为学生今后步入社会奠定基础。实行专人轮值制度，高年级带低年级，如果遇到实际疑难问题，大家相互讨论，共同解决。

4 结合临床病例，综合分析基因型和听力表型的关系

遗传性耳聋的致聋基因复杂多样，不同基因型所表现的听力表型也各不相同。因此，学生在前期掌握相应听力学与遗传学基础知识的情况下，通过临床实习，以病例为先导，综合学习基因型与听力表型的关系。

应结合临床病例进行带教，临床实习前，首先，督促学生学习相关遗传学知识，及时发现学生在概念理解上的偏差；其次，结合临床病例，通过图表等形式，针对性的进行深入浅出地讲解，以帮助学生理解抽象概念。

临床病例收集及整理。如何进行临床病例收集及整理非常关键，因此，在学生进行病例收集和整理之前，首先让学生明确研究目的、列出数据收集条目以及相关资料的概念；其次临床实习中带教老师严格把关，力求将病例数据收集完整，除基因与听力检测相关结果外，还应注意对病史、行为特点、病因学及影像结果的收集。为了提高临床实习的效果，定期组织学生对临床病例进行讨论；学生先分组讨论，明确病例的基因型，再通过对相同基因型的病例进行分析，总结归纳相应的听力学特点。讨论结束后，由一组学生进行病例汇报，再由教师进行纠正和补充。目前，本课题组已经对常见致聋基因的听力学特点有较准确的总结，例如：GJB2基因致聋突变所致听力损失多为先天性、双侧对称性、非渐进性，程度为中-重度听力损失[6]；SLC26A4基因突变致聋与大前庭水管综合征有关，表现为进行性、波动性听力下降，听力学检查会出现低频骨气导差，ABR声诱发的短潜伏期负反应波形[6,7]。但临床病例的听力学表现并非像书本上一样，每种表现都非常典型，因此，通过病例的收集和讨论，有利于加深学生对患者基因型及其听力学特点的认识。对非典型听力学特点的病例，教师还应引导学生结合相关病史，如：家族史、孕期及出生情况，以及影像学等对其听力特点进行综合分析，培养学生的临床思维能力。临床实习与病例讨论相结合，不仅加强了师生间的互动，而且还培养了学生独立临床思维能力，对于综合掌握基因型与听力表型的关系起到了不可替代的作用。

5 训练科研思维，提升遗传性耳聋的科研能力

科研思维是研究生应有的基本能力之一。通过遗传性耳聋相关科研课题的申报、过程实施及结题，使学生的科研思维得到迅速提升。此外，也可以明确学生的研究方向，掌握该领域的最新动态。

进行科研思维训练十分必要。首先，要求学生查阅大量文献，充分了解遗传性耳聋的研究范围和最新研究动态，包括基因型、临床表型、致聋机制和干预治疗等热点问题。其次，提出研究假设、进行科学的课题设计，明确研究方向。最后，指导学生进行正确选题，保证课题的创新性[8]。此外，细化科学问题、进一步明确研究目的、研究内容、研究对象、研究方法以及数据的收集整理和总结分析的具体方案，对于初学者而言也至关重要。

6 训练书写综述、论著及病例报告，全面掌握遗传性耳聋

医学论文写作是掌握临床疾病的重要环节，既是对学生逻辑思维、语言表达、归纳总结等综合能力的训练和检验，也是学生掌握临床疾病、培养阅读文献等良好习惯的重要途径。

关于综述的书写。在写医学论文前期，有计划、有目的的指导学生掌握文献的查找及阅读方法，提高学生文献阅读的效率。学生可通过书写综述，掌握已有研究成果，捕捉研究热点，通过阅读最新文献，弥补常规教材的局限性，并发现基础知识与研究热点的联系，同时确定自己对遗传性耳聋的兴趣点及研究方向。学生们通过大量阅读文献，对常见致聋基因的研究进展，如：前庭水管扩大患者SLC26A4单等位基因突变研究进展[9]、SLC26A4基因突变与听力表型的关系[10]以及GJB2基因致聋突变与听力变化研究进展等[11]进行归纳和总结，进一步明确研究方向，为课题的深入开展奠定基础。

关于论著的书写。论著的写作分为三个方面，首先是要求学生学习写作技巧，总体按照六个“W”,即who, why, when, where, how, what,引导进行故事性的书写。其次是让学生在阅读大量文献的基础上，拟定写作框架，引导性地书写前言部分，正确并详细描述研究方法，通过图表及简要文字描述的方式，实事求是地反映实验结果。最后是结合实验结果和最新的文献报道进行深入浅出的讨论，重点突出，观点明确，既有总结，又有展望，以使读者读后受益。学生通过书写论著[12～14]，达到进一步深入了解遗传性耳聋、细化知识点、培养科研思维和锻炼科研能力的综合目的。

关于病例报告的书写。病例报告也是医学期刊中的一种常见形式，主要报道一些罕见的、疑难的病例。让学生通过书写病例报告，了解常见基因致聋突变的非典型表现，以及一些罕见致聋基因型所导致的听力学特点，对遗传性耳聋的特殊知识进行补充[15]。病例报告的书写，也需要阅读大量国内外相关文献，进一步加深学生对遗传性耳聋非典型病例的认识。

遗传性耳聋的致聋基因多样，听力学特点各有不同，学生需通过阅读教材和专业书籍掌握听力学与耳鼻咽喉科学的相关基础知识，同时通过阅读文献，结合病例，训练科研思维，并撰写综述、论著和病例报告等了解遗传性耳聋的研究热点与最新进展。并通过同学间、师生间的相互交流，及时答疑解惑，弥补不足，全面掌握遗传性耳聋的基本知识。