CT血管成像评价缺血性脑卒中患者颈动脉病变的价值研究

程劲松

颈动脉斑块是引起缺血性脑血管病的重要因素,在动脉粥样硬化的基础上，易损斑块的溃破、血栓形成是缺血性脑卒中的发病机制之一[1]。早期识别颈动脉斑块的性质及管腔狭窄程度对于易患群有着重要的意义[2]。本文就多层螺旋CT血管成像(CTA)在缺血性脑卒中患者颈动脉病变的诊断价值方面做以下评价。

1.资料与方法

1.1 一般资料 搜集2015年6月至2016年12月在我院行颈动脉CTA检查的129例缺血性脑卒中患者的影像资料作为试验组。其中男性83例，女性46例，年龄35～89岁，平均年龄65岁。129例患者中，脑梗死76例，短暂性脑缺血发作21例，高血压病史32例，均排除心源性脑栓塞患者。对照组选择同期的非缺血性脑卒中患者72例，其中男性43例，女性29例，年龄32～80岁，平均年龄62岁，头晕46例，高血压病史26例。

1.2 扫描技术及图像后处理 全部检查在Philips128层iCT上完成。患者仰卧,先行颈部平扫再增强扫描,扫描范围由主动脉弓至颅顶。使用双筒高压注射器,经肘静脉以5ml/s速率注入碘帕醇(370mgI/ml)非离子型对比剂50～60ml，另外加生理盐水40ml，采用升主动脉根部层面跟踪触发式扫描，触发阈值设为100HU，延迟时间为4秒。扫描参数：管电压120kV，管电流250mAs，重组层厚0.625mm，视野250×250。完成扫描后图像传入EBW 4.5后处理工作站，由2位高年资影像医生运用容积重建(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等三维后处理技术进行重组，判定颈动脉管腔狭窄程度及各段颈动脉斑块的分布及斑块性质。

1.3 图像分析判定标准

1.3.1 颈动脉管腔狭窄程度判定[3]:根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验法(NASCET)的标准进行测量和分级，狭窄程度=(1-颈动脉最狭窄处管径/狭窄远端正常血管管径)×100%。①轻度狭窄：0～29%；②中度狭窄:30%～69%；③重度狭窄：70%～99%；④血管闭塞：无血流通过。

1.3.2 颈动脉斑块性质判定标准[4]：依据影像学中斑块的密度将颈动脉粥样硬化斑块分为三类:①软斑块：呈低密度，CT值<50HU；②钙化斑块：呈高密度,CT值≥120HU；③混合斑块：呈高低混合密度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件对数据进行统计，计数资料用百分比表示，采用χ2检验进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 颈动脉斑块检出情况 试验组129例缺血性脑卒中患者中113例(87.6%)检出颈动脉斑块，对照组72例患者中34例(47.2%)检出颈动脉斑块。试验组颈动脉斑块检出率显著高于对照组，二者比较有统计学差异(P<0.01)。

2.2 颈动脉血管狭窄程度 本研究缺血性脑血管病患者中检出不同程度的颈动脉狭窄219处，其中轻度狭窄53处(24.2%)，中度狭窄88处(40.2%)，重度狭窄72处(32.9%)，完全闭塞6处(2.7%)。对照组72例患者检出颈动脉狭窄45处，其中轻度狭窄38处(84.4%)，中度狭窄7处(15.6%)，未发现重度狭窄及完全闭塞。试验组颈动脉管腔狭窄程度高于对照组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 颈动脉斑块性质及分布情况 在试验组颈动脉中检出斑块508块，其中钙化斑块159块，软斑块163块，混合斑块186块,颈总动脉以软斑块为主，颈内动脉颅外段尤其是颈动脉分叉处以混合斑块为主，颈内动脉颅内段以钙化斑块为主(颈总动脉段χ2=6.33，P<0.05，颈内动脉颅外段χ2=6.12，P<0.05，颈内动脉颅内段χ2=8.54，P<0.05)。对照组颈动脉中检出斑块93块，各类型斑块的发生率试验组均高于对照组(P<0.05)，在非缺血性脑血管病患者中，以钙化斑块为主(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者颈动脉各段斑块性质及分布情况(例数)

3.讨论

缺血性脑血管病是危害人类生命健康和生存质量的疾病，随着人口老龄化的发展，其发病率呈上升的趋势[5]，早期发现并及时诊治可降低致死率、致残率。颈动脉斑块造成管腔狭窄及易损斑块的脱落是缺血性脑卒中发病的重要因素，而且对颈动脉管腔狭窄程度和斑块性质的判定亦是临床选择治疗方法的依据，因此对颈动脉病变的正确评价至关重要。

随着医学影像学的进展，越来越多的检查方法可以检出颈动脉斑块，明确管腔的狭窄程度。目前常用的检查手段包括彩色多普勒超声、CT血管成像(CTA)、核磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管造影(DSA)等。DSA是判定颈动脉管腔狭窄程度的“金标准”，但由于其操作复杂且有创，检查费用高，辐射剂量大,同时还有诱发脑血管痉挛和脑血管意外的风险[6],使其应用受到一定限制，而且DSA检查无法评估管壁情况及斑块性质。超声检查操作简便、可重复性好，在血管检查中被广泛应用，但由于血液涡流、颈动脉特殊解剖位置及操作者的经验和主观判断等因素均可影响其诊断的准确性，而且超声检查对颈动脉轻度狭窄敏感性较低，有报道指出超声检查不可单独作为颈动脉评价的标准[7]。MRA由于其较高的组织分辨力，而且可多方位、多参数成像，能明确地显示血管管腔狭窄及斑块性质，但MRA扫描硬件设备要求高，扫描线圈范围较局限，受检时间长及检查费用高使其应用受到限制[8]。CTA是利用三维成像技术诊断血管病变的检查方法，因其操作简便、成像速度快、无创、准确性高等优点得以广泛应用。常用的三维重建方法包括VR，MIP和MPR等技术。VR图像可直观显示大血管的形态及空间关系，可发现血管起源及走行变异等改变，为临床介入及外科手术治疗提供可靠依据。MIP图像将不同层面的结构显示在二维平面上，获得与DSA图像类似的效果，而且其对钙化显示敏感，便于区分钙化斑块和软斑块[9]。MPR图像可任意角度重建，诊断管腔狭窄及斑块密度，显示病变及其空间位置关系。虽然患者受检时辐射剂量及造影剂对人体有一定伤害，但因为其扫描速度快，扫描范围长，图像客观准确，在临床工作中得到广泛应用。

本研究中87.6%的缺血性脑卒中患者检出颈动脉斑块，明显高于对照组(47.2%)，这与以往研究结果相仿[10],表明颈动脉斑块与缺血性脑卒中的发病有密切关系。一方面，颈动脉斑块造成管腔狭窄引起的组织低灌注导致缺血性脑卒中,另一方面，颈动脉斑块溃破脱落引起短暂性脑缺血发作甚或脑卒中发病[11]。同时颈动脉管腔狭窄是缺血性脑卒中的独立危险因素，其狭窄程度是评估脑卒中风险及预后的重要标志之一[12]。本研究发现试验组中颈动脉中重度狭窄所占比例较高,提示颈动脉管腔狭窄程度越重，发生缺血性脑卒中的概率就越高。斑块的性质在各颈动脉中段的分布情况不同,本组研究发现软斑块和混合斑块好发于颈总动脉和颈内动脉颅外段，钙化斑块好发于颈内动脉颅内段，这可能与颈总及颈内动脉起始部的解剖位置相关，此处的斑块不断受到快速血流的冲刷不易形成稳定的钙化斑块。目前认为非钙化斑块是不稳定斑块，是造成缺血性脑卒中的另一危险因素[13]。颈动脉不稳定斑块一方面由于其毛糙的表面可激活凝血因子形成血栓，另一方面不稳定斑块可溃破脱落栓塞远端的血管引发缺血性脑血管病。国内外文献报道[14，15]，急性期脑梗死及短暂性脑缺血发作患者颈动脉以非钙化斑块为主，非缺血性脑卒中患者颈动脉以钙化斑块为主，本研究与相关报道基本一致，进一步证实缺血性脑卒中的发病与颈动脉斑块的类型有关，非钙化型斑块更易造成缺血性脑血管病的发生。

综上所述，颈动脉斑块造成的管腔中重度狭窄和/或非钙化性斑块的溃破是导致缺血性脑卒中发病的重要因素。颈动脉CTA可清晰显示颈动脉管腔狭窄程度并评估斑块性质，其操作方便、扫描速度快，图像客观，有助于对颈动脉病变作出正确诊断，为缺血性脑卒中的预防及早期诊治提供可靠依据。

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