无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应的影响比较

陈爱华+赵文英

[摘要] 目的 探究無气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应的影响。 方法 方便选取2015年1月—2017年1月在该院妇科行择期腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者90例，按随机数表法将其分为两组，每组45例。在全身静脉麻醉下，一组患者行无气腹悬吊式腹腔镜手术，即为无气腹组；另一组组患者行CO2气腹腹腔镜手术，即为气腹组。监测两组患者不同时间点应激反应指标的变化情况，并进行比较。结果 在T0时点，两组患者的血糖、COR、NE、胰岛素、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；但T1时间点后各指标水平均开始升高，气腹组血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平在T2时间点达峰值，分别为（7.23±0.92）mmol/L、（630.51±97.78）pg/L、（467.18±31.72）pg/mL、（58.64±5.92）pg/L、（48.02±9.31）pg/L；胰岛素水平在T3时间点达峰值，为（14.42±0.72）mU/L；而无气腹组血糖、COR、NE、胰岛素、TNF-α、IL-6水平均于T3时达峰值，分别为（6.40±0.81）mmol/L、（537.40±112.37）pg/L、（407.65±21.81）pg/mL、（14.20±0.66）mU/L、（31.40±4.81）pg/L、（39.67±7.82）pg/L，不同时间点比较差异有统计学意义（P<0.05）。气腹组在T2时点的血糖水平高于无气腹组，在T1和T2时点的NE、胰岛素、TNF-α和IL-6水平高于无气腹组，在T1、T2和T3时间点的COR水平高于无气腹组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无气腹悬吊式腹腔镜手术有效避免了CO2气腹对机体的影响，使术中应激反应水平大大减轻，值得在临床上推广应用。

[关键词] 妇科手术；腹腔镜；CO2气腹；应激反应

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（c）-0001-05

Comparison of the Effect of Non-pneumoperitoneum Laparoscopic and Pneumoperitoneum Laparoscopic Surgery on Patients Stress Response

CHEN Ai-hua， ZHAO Wen-ying

Department of Obsterics， Puchang Hospital of Pukou District， Nanjing， Jiangsu Province， 210031 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the effect of non-pneumoperitoneum laparoscopic and pneumoperitoneal laparoscopic surgery on the patients stress response. Methods 90 patients with laparoscopic myomectomy from January 2015 to January 2017 were convenient divided into two groups according to the random number method， with 45 cases in each group. In the systemic anesthesia， a group of patients without pneumoperitoneum laparoscopic surgery， named as non-pneumoperitoneum group； the other group of patients with CO2 pneumoperitoneum laparoscopic surgery， named as the pneumoperitoneum group. The changes of stress response indexes at different time points in two groups of patients were monitored and compared. Results At the time of T0， the levels of blood glucose， COR， NE， insulin， TNF-α and IL-6 in the two groups were not statistically significant（P>0.05）. But the indicators began to rise after the T1 time points， the levels of blood glucose， COR， NE， TNF-α and IL-6 in pneumoperitoneum group reached the peak at T2 time of（7.23±0.92）mmol/L， （630.51±97.78）pg/L， （467.18±31.72）pg/mL， （58.64±5.92）pg/L， （48.02±9.31）pg/L； The insulin levels reached the peak at T3 time point of （14.42±0.72）mU/L. However， the levels of blood glucose， COR， NE， insulin， TNF-α and IL-6 in non-pneumoperitoneum group reached the peak at T3 time of （6.40±0.81）mmol/L， （537.40±112.37）pg/L， （407.65±21.81）pg/mL， （14.20±0.66）mU/L， （31.40±4.81）pg/L， （39.67±7.82）pg/L respectively. The difference was statistically significant at different time points （P<0.05）. The level of blood glucose in pneumoperitoneum group was higher than non-pneumoperitoneum group at T2； the levels of NE， insulin， TNF-α and IL-6 in the pneumoperitoneum group were higher than those in the non-pneumoperitoneum group at T1 and T2， and the level of COR was higher than that of the group without pneumoperitoneum； At T1， T2 and T3， the difference between the two groups was statistically significant in COR level （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery without pneumoperitoneum can effectively avoid the effect of CO2 pneumoperitoneum on the body， so that the level of stress response is greatly reduced， which is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Gynecological surgery； Laparoscopy； CO2 pneumoperitoneum； Stress response

腹腔镜作为一项微创技术已广泛应用于临床，具有创伤小、操作方便、安全性高、痛苦轻、术后恢复快等优势[1]。术前气腹条件的建立是腹腔镜手术的重要前提，能将腹腔壁和腹腔脏器有效分离，以获得相对宽阔且清晰的视野和操作空间，保证手术的顺利进行[2]。二氧化碳（CO2）由于具有血液溶解度高、不易产生气栓等特点，已在气腹建立中得到广泛应用。随着患者體内CO2的输入，腹内压不断增加，术野暴露也越完整，但CO2注入过多可一定程度上影响呼吸循环系统，并激活体内应激反应，引起一系列临床并发症，导致手术风险性增加[3]。近年来，无气腹悬吊式腹腔镜手术作为一项新的腹腔镜技术开始在临床上得到广泛应用，由于该技术无需向患者腹腔内注入CO2气体，有效避免了CO2输入引起的临床潜在危害[4]，使手术安全性大大提高。该文针对2015年1月—2017年1月该院收治的90例子宫肌瘤患者分别行无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术治疗，观察不同手术方式对患者应激反应的影响，旨在为临床上选择腹腔镜术式提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院行腹腔镜子宫肌瘤切除术的90例妇科手术患者，按随机数表法分为两组，即无气腹组和气腹组，每组45例。无气腹组患者年龄为23～58岁，平均年龄（43.3±2.6）岁，体质量为44～66 kg，平均体质量为（56.8±4.4）kg，均为单发的子宫肌瘤，肌瘤直径为为3～10 cm，平均直径（5.8±1.1）cm；气腹组患者年龄为22～59岁，平均年龄（42.9±2.7）岁，体质量为45～68 kg，平均体质量为（57.2±4.6）kg，均为单发的子宫肌瘤，肌瘤直径为为5～11 cm，平均直径（6.2±1.0）cm该研究经医院伦理委员会批准后进行。在年龄、体质量等方面，两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准。①均于术前确诊为子宫肌瘤，且行腹腔镜子宫肌瘤切除术，手术时间<100 min；②美国麻醉师协会（American society of anethesiologists，ASA）[5]分级均为I～II级，腹腔镜手术均于全麻下完成；③术前肝肾功能均正常；④患者知情并签署知情同意书。

（2）排除标准。①排除心、肝、肾、肺、脾等严重功能障碍者；②排除存在免疫系统疾病史、血液疾病史、开腹史、吸烟史的患者；③排除术中改变术式或手术时间过长者；④排除妊娠或哺乳期妇女；⑤排除麻醉药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 两组患者均给予全麻，术前，所有患者均常规禁食（10 h以上）、禁水（4 h以上）。麻醉前30 min，将0.1 g苯巴比妥钠（国药准字H31020532）和0.5 mg阿托品（国药准字H51022740）经肌肉注射。进入手术室后，监测相关生命指征，包括血压、心率、血氧饱和度（SpO2）、脉搏和呼气末CO2 （PET CO2）等。全麻诱导用药包括：0.05 mg/kg咪达唑仑（国药准字H10980025）、2 μg/kg芬太尼（国药准字号H20143314）、1.5 mg/kg丙泊酚（国药准字H20163040）、0.12 mg/kg维库溴铵（国药准字H20083476）。先行气管内插管，成功后行机械通气控制呼吸，对各呼吸参数进行调整，潮气量、呼吸频率、呼吸比分别设定为8～10 mL/kg、10～12次/min，监测通气过程中PET CO2，维持术中PET CO2 32～40 mmHg。采用多功能脑电监测仪对全麻患者的脑电双频谱指数（ bispectral index，BIS）进行连续监测，通过对丙泊酚血浆靶控浓度的调节来维持BIS在（50±3），麻醉维持时，丙泊酚靶控输注质量浓度为2～3 μg/mL；手术切皮前，芬太尼根据麻醉深浅分次静注，追加至总量6 μg/kg，术中肌松维持采用持续泵注阿曲库铵（国药准字H20061298）6～8 μg/（kg·min）。根据血压变化对输液滴速进行调整，若血压下降明显（超过基础值的20%），酌情以麻黄碱（国药准字H41021826）5～10 mg进行纠正。术中选择前臂浅静脉输注乳酸林格氏液（国药准字H33020035）、6%羟乙基淀粉（国药准字J20050106）。

1.3.2 手术方式 全麻成功后，气腹组行CO2气腹，操作如下：穿刺点选择脐孔，于脐孔下缘做一横切口，长约1.0～1.5 cm，并置入气腹针，以注水试验判定其是否正确刺入到腹腔内，位置正确后接自动气腹机，CO2以1～2 L/min的速度输入建立气腹，维持气腹压力在12～13 mmHg。然后，经切口将腹腔镜经直径为10 mm的穿插套管针置入，对子宫、盆腔及附件情况进行常规检查，在腹腔镜监视下，以病变和手术需求为根据，手术分别置入直径为5 mm和10 mm的穿插套管针，最后在镜下行肿瘤切除术。无气腹组具体操作过程如下：常规消毒铺巾，在患者对侧手术床上放置悬吊器，于耻骨联合上缘 4 cm处将克氏针（直径为2 mm）沿腹白线经皮下向脐刺入，穿出部位为脐下方 2 cm，采用吊链连接克氏针两端并悬挂在特制的腹壁牵拉装置上，以吊起腹壁，在脐上或下缘做一长约1.0～1.5 cm的弧形切口，将腹壁各层逐层切开，直视下将直径为11 mm的穿刺套管置入，再将腹腔镜镜头经穿刺套管放入，在镜下，于下腹壁病变处（约麦氏点附近）全层切开长约1.5～2 cm，并以镜下观察到的病变和手术需要为根据分别置入不同直径的穿刺套管针，包括直径为5 mm和10 mm，肿瘤切除手术操作用气腹组。

1.4 观察指标endprint

监测两组患者不同时间点应激反应指标的变化情况，并进行比较。观察时间点包括麻醉前（T0）、气腹或悬吊建立 30 min（T1）、气腹或悬吊撤除后 10 min（T2）和次日晨 8点（T3），于各时间点抽取所有患者3 mL静脉血，经离心（3 000 r/min，10 min）后取上层血清，保存于-70℃条件下，待检。应激反应指标包括血清血糖、皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）、胰岛素、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）和白细胞介素 6（IL-6），采用surestepplus快速血糖分析仪检测血糖水平，采用放射免疫法检测血清COR、NE、胰岛素水平，均由北京北免东雅生物技术研究所提供试剂盒，采用双抗夹心ELISA法检测TNF-α、IL-6浓度，由上海森雄科技实业有限公司提供试剂盒。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间数据差异分析行t检验，不同时间点数据差异分析行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

麻醉前（T0），两组患者的血糖、COR、NE、胰岛素、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；但在T1、T2、T3这3个时间点，两组患者的上述血清指标均较T0这一时间点升高，气腹组患者在T2时间点血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平升至最高，胰岛素水平在T3时间点升至最高，而无气腹组患者的血糖、COR、NE、胰岛素、TNF-α、IL-6水平均在T3时间点最高，经方差分析显示，上述指标组内不同时间点比较差异有统计学意义（P<0.05）。在T2时间点，气腹组的血糖水平高于无气腹组；在T1和T2时间点，气腹组的NE、胰岛素、TNF-α和IL-6水平高于无气腹组；在T1、T2和T3时间点，气腹组的COR水平高于无气腹组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1～6。所有患者术后的随访时间均为3 d，无1例患者出现并发症，全部顺利出院。

3 讨论

腹腔镜技术时一项微创手术，传统手术操作过程中需建立气腹，以获得清晰的术野和满意的手术操作空间，但气腹压力可给机体带来显而易见的影响[6]。气腹建立的首选气体是CO2，多数文献报道证实，在腹腔镜手术中，CO2气腹是诱发机体应激反应的主要原因[7]。一方面，CO2气腹可升高腹内压，使膈肌上抬，影响机体呼吸和循环功能[8]；另一方面，过多的CO2吸收入血可直接升高血CO2分压，从而导致高碳酸血症的发生，进而激活并启动体内应激反应，表现为交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑 -垂体-肾上腺皮质系统（HPA）兴奋，不仅体内儿茶酚胺的释放量增加，诱发心率加快、血压升高等不良反应，且糖皮质激素的分泌也明显加强，导致血糖上升，分泌的胰岛素也随之增加[9]。无气腹悬吊式腹腔镜无需向腹腔内注入CO2，有效避免了CO2气腹对机体的不良影响，尤其是针对术中应激反应[10]。该研究针对无气腹悬吊式与气腹腹腔镜影响患者应激反应的差异进行比较，结果显示，从气腹或悬吊建立后，两组患者各项应激反应指标均开始升高；至T2时点，气腹组患者的血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平先出现最高点，分别高于这一时点无气腹组各项指标值（P<0.05），而胰岛素水平至T3时达峰值。这与王欢[11]的研究报道一致，其研究发现行气腹腹腔镜手术的患者的血糖、COR、TNF-α水平在气腹撤除时（即T2）分别为（7.3±0.4）mmol/L、（634.6 ±57.9）pg/L、（56.3±6.3）pg/L，达峰值，胰岛素水平在次日晨8点（即T3）为（14.2±0.6）mU/L达最高。该研究发现，与气腹组比较，无气腹组各项指标逐渐升高，均于T3时点达峰值，变化幅度低于气腹组；于T1、T2时点的NE、胰岛素、TNF-α和IL-6水平低于无气腹组（P<0.05），于T1、T2和T3时点的COR低于气腹组（P<0.05），于T2时点的血糖水平低于无气腹组（P<0.05）。这与韩传宝等人[12]的研究较为相近，该研究发现行无气腹悬吊式腹腹腔镜手术的患者的血糖、COR、胰岛素、TNF-α水平在次日晨8：00（即T3）分别为（6.4±0.5）mmol/L、（614.7±128.0）pg/L、（14.7±5.8）mU/L、（32.8±14.1）pg/L，达峰值，且无气腹组上述指标的峰值均低于气腹组峰值。这与该研究结果共同反映无气腹悬吊式腹腔镜手术对机体应激的影响较CO2气腹腹腔镜手术小。主要是因为CO2气腹对应激系统的刺激作用更强，不利于机体的呼吸、循环及神经内分泌功能，而无气腹悬吊术式有效避免了CO2气腹导致的腹内压升高和高碳酸血症对机体的不良影响，使应激反应水平大大降低。

COR是机体应激反应的重要反映指标，较为敏感，对机体过度应激反应的发生起到防御作用[13]。TNF-α是一种较为敏感的细胞因子，在应激反应出现的早期产生，其出现与感染或创伤密切相关。TNF-α的分泌增加不仅可以启动炎症连锁反应，促进多种细胞因子如IL-6、前列腺素等的释放，诱发全身炎性反应；而且TNF-α还能作用于HPA，促进COR的分泌，进而使应激反应加重[14]。IL-6作为一种炎性介质，在手术应激反应中产生，与TNF-α产生相似的作用。在该研究中，气腹组患者在气腹后TNF-α、COR水平增加较无气腹组悬吊后明显，间接反映气腹组术中应激反应较无气腹组剧烈。相关研究发现，腹腔镜手术中CO2气腹引起的应激反应的强弱可受两种因素的调控，即气腹时间的长短和PaCO2升高程度，时间越长、PaCO2越高，机体应激反应则越强[15]。该研究对气腹组患者不同时间点的应激反应指标观察发现，气腹组患者的血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平在气腹建立后开始升高，在气腹撤除后10 min达峰值，胰岛素水平在术毕后达峰值，提示CO2气腹引起的应激反应强弱受气腹时间长短的影响，时间越长，机体的應激反应越强烈，CO2气腹停止后应激反应程度便快速减弱。这是由于腹内压的持续升高和高碳酸血症的不断加重促进应激反应。由于无气腹悬吊式腹腔镜技术是一项新技术，在操作者技术不熟练的情况可导致相对较大的创伤，一定程度上能促进应激反应，故其临床操作是目前亟待解决的主要问题，该研究仍需大样本的临床试验进一步证实。endprint

综上所述，无气腹悬吊式腹腔镜在妇科手术中的应用优势显著，能免除CO2气腹对机体的不良刺激，减轻应激反应水平，可作为临床上腹腔镜术式的首选。

[参考文献]

[1] 孙琳婧，于建飞，杨拥军，等.不同气腹压力对老年患者后腹腔镜手术应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（3）：298-300.

[2] 宫慧玲. 妇科腹腔镜手术中不同气腹压力对机体应激的影响[J]. 实用妇科内分泌杂志：电子版，2016，3（7）：68，70.

[3] Pascual M， Salvans S， Pera M. Laparoscopic colorectal surgery： Current status and implementation of the latest technological innovations[J]. World J Gastroenterol，2016，22（2）：704-717.

[4] 李宝永，武建华，刘铁军，等. FloTrac/Vigileo 监测 CO2 气腹压对腹腔镜手术患者血流动力学的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（35）：1569-1571.

[5] 申爱云. 不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者应激状态的影响[J]. 海南医学院学报，2016，22（19）：2312-2314.

[6] 邓霭辉，陈晓园. 妇科腹腔镜手术中不同气腹压力对机体应激的影响[J]. 海南医学，2012，23（24）：51-52.

[7] 邓玉萍，黄焕森.腹腔镜手术中不同气腹压力对老年患者血流动力学及血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：741-743.

[8] 李银凤，改文，高丽丽，等. 改良双孔腹壁皮下悬吊式腹腔镜下子宫肌瘤剔除术临床分析[J].中华医学杂志，2014，94（11）：852-854.

[9] Huang S，Qin J，Chen J，et al. Lapa oscopic surgery inhibits the prolifration and metastasis of cervical cancer cells[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（9）：16543-16549.

[10] 任月芳，杜英，万择秋，等.免气腹单孔腹腔镜治疗妊娠合并卵巢囊肿的随机对照研究[J]. 中国内镜杂志，2014，20（10）：1042-1045.

[11] 王欢. 妇科无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应的影响[J]. 河北医药，2016，38（23）：3558-3560.

[12] 韩传宝，周钦海，钱燕宁，等. 无气腹悬吊与气腹腹腔镜手术对妇科手术患者血清细胞因子和HSP70水平的影响[J]. 中华腔镜外科杂志：电子版，2011，4（1）：41-44.

[13] Chuang SH， Lin CS. Single-incision laparoscopic surgery for biliary tract disease[J].World J Gastroenterol，2016，22（2）：736-747.

[14] 邓林，谢宗元，汤伟. 悬吊式与气腹腹腔镜对卵巢手术患者术中心率变异性的影响[J].重庆医学，2012，41（6）：554-556.

[15] 李国伟，方海星，李桂芬，等.懸吊式非气腹与气腹经脐单一部位切口腹腔镜胆囊切除术的临床对比研究[J].中国微创外科杂志，2015，15（9）：793-797.

（收稿日期：2017-07-21）endprint