超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞在泌尿系结石腔道手术中的效果分析

杨文超

【摘要】 目的：探讨超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞在泌尿系结石腔道手术中的应用效果。方法：选取2016年6-12月本院收治的确诊为泌尿系结石并行泌尿系腔道手术患者60例，按照随机数字表法将其分为联合组与椎旁组，各30例。联合组采用椎旁阻滞联合骶管阻滞，椎旁组采用椎旁阻滞。观察两组麻醉起效时间、麻醉持续时间、术后疼痛程度（VAS评分），统计两组麻醉相关并发症发生情况、患者及术者满意度评分情况。结果：联合组术后2、4、8、12 h的VAS评分均明显低于椎旁组（P<0.05）；两组术后24、48 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组患者及术者满意度评分均明显优于椎旁组（P<0.05）；联合组并发症总发生率为16.67%，明显低于椎旁组的46.67%（P<0.05）。结论：超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞麻醉效果良好，并发症少，是一种安全有效的麻醉方法。

【关键词】 泌尿系结石； 麻醉； 骶管阻滞； 椎旁阻滞

【Abstract】 Objective：To explore the effect of ultrasound guided paravertebral combined with low concentration sacral block in urinary calculus cavity surgery.Method：A total of 60 patients diagnosed as urinary calculi and urological cavity surgery in our hospital from June to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into the combination group and the paravertebral group，30 cases in each group.The combination group was given paravertebral block combined with sacral block and paravertebral group was given paravertebral block.The onset time of anesthesia，duration of anesthesia and postoperative pain（VAS score） of two groups were observed，and occurrence of anesthesia-related complications，patient satisfaction and surgeon satisfaction were recorded.Result：After operation 2，4，8 and 12 h，the VAS score of combination group were significantly lower than those of paravertebral group（P<0.05），after operation 24 and 48 h，

the VAS scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The satisfaction score of patients and surgeon in combination group was significantly better than those of paravertebral group（P<0.05），the total incidence of complications in combination group was 16.67%，which was significantly lower than 46.67% of paravertebral group（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound guided paravertebral combined with low concentration sacral block anesthesia is effective，has fewer complications，which is a safe and effective anesthetic method.

【Key words】 Urinary calculus； Anesthesia； Sacral block； Paravertebral block

First-authors address：The Maternal and Child Health Hospital of Dongguan City，Dongguan 523112，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.006

泌尿系結石是临床泌尿外科常见疾病之一[1]，临床常见治疗手段有体外碎石（ESWL），即通过可控制性冲击波将体内结石粉碎后由机体自行排出，具有创伤小、操作简单等优点[2]，但部分患者由于结石过大、结石部位、结石硬度过高等原因不宜行ESWL[3]，故而选择手术治疗。随着临床影像学的进步与微创概念在临床各个领域的推广，输尿管镜碎石取石术（URL）与经皮肾镜碎石取石术（PCNL）成为一种广泛使用的通过肾镜去除复杂的上尿路肾结石手段[4]，尽管侵袭性较小，但手术前后使用麻醉剂、镇痛药、肌肉松弛剂和系统镇痛药是必不可少的，而且由于术中不可避免地出现软组织损伤，患者大多数出现疼痛[5]。而椎旁阻滞是将局麻药注射在出椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙）从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法，但由于其无法阻滞会阴部神经，即使使用，尿道黏膜表面麻醉也无法取得完善的阻滞效果，限制了其在临床上的应用[6]。骶管阻滞是骶裂孔穿刺，注入局麻药于骶管腔内以阻滞骶神经的麻醉方法[7]。本研究采用超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞应用于泌尿系结石腔道手术中，以提高椎旁阻滞的麻醉效果及应用范围，提高患者及术者的满意度。现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6-12月本院收治的确诊为泌尿系结石并行泌尿系腔道手术患者60例。纳入标准：经B超等影像学检查确诊为泌尿道结石，且符合手术指征。排除标准：凝血功能障碍、局麻药过敏，穿刺部位肿瘤、感染患者；妊娠期或哺乳期妇女；BMI>30 kg/m2。采用随机数字表法将其分为联合组与椎旁组，各30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已经本院医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者入手术室后均常规吸氧，监测ECG、SpO2、HR和BP，建立静脉通路。（1）椎旁组采用椎旁阻滞：患者侧卧，术侧朝上，双膝紧屈向腹部，B超“12肋出现法”定位T8、T10和T12横突及骶裂孔，用记号笔标记T7～8、T9～10、T11～12间隙上下棘突及骶裂孔；常规消毒后，在穿刺操作前5 min静滴舒芬太尼5～10 μg，使用超声（迈瑞M7 super，5～10 MHz线阵探头）探头在标记穿刺间隙上下棘突之间中线旁开2 cm，探头作旁矢状面扫描，可见横突、肋横突韧带，采用平面内技术穿刺，当针尖突破肋横突上韧带后，给予10%葡萄糖少量，若胸膜下移表明位置正确，每个节段注射0.5%罗哌卡因10 mL。（2）联合组采用椎旁阻滞联合骶管阻滞：患者在椎旁组的基础上，探头在脊柱中线上做轴位扫描，可见骶骨、骶尾韧带和骶正中嵴，采用平面内穿刺技术，当穿刺针开口穿破骶尾韧带完全进入骶管硬脊膜外腔中，注入0.125～0.18%罗哌卡因20 mL，可观察到骶尾韧带被顶起及骶管向尾部移动。操作完成后每5 min检测阻滞效果（阻滞平面T8～T12痛觉消失，会阴部痛觉明显减弱），确认阻滞完善后开始手术。

1.3 观察指标与评价标准 记录两组患者麻醉起效时间、麻醉持续时间；采用VAS评分法评测患者术后2、4、8、12、24、48 h疼痛情况，具体操作为：使用临床常用游标尺，一面刻有10个刻度，两端分别为“10”和“0”分，0分表示无痛，10分表示剧痛难以忍受，评分时将有刻度的一面朝向医师，患者根据自身疼痛实际情况，用手指出自己实际的疼痛，医师则记录自己这面的评分数字；统计两组患者麻醉相关并发症（穿刺部位血肿、气胸、寒颤、恶心、呕吐、胸闷及眩晕等不良反应）；采用主观评分原则评价患者及术者满意度，术者术后即时评分，患者则于术后3 d进行评分，总分共5分，分值越高满意度越高。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉起效时间、麻醉维持时间、患者及术者满意度比较 两组麻醉起效时间、麻醉维持时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组患者及术者满意度评分均明显优于椎旁组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较 联合组术后2、4、8、12 h的VAS评分均明显低于椎旁組，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后24、48 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组术后麻醉相关并发症发生情况比较 两组患者在围麻醉期均无气胸、血肿发生。联合组患者出现恶心呕吐合并寒颤2例、患者主诉术后眩晕3例，其中1例晕眩患者合并胸闷，共出现并发症5例。椎旁组患者出现恶心呕吐7例，其中合并眩晕1例、合并寒颤3例；眩晕3例；胸闷2例，其中1例患者合并眩晕；寒颤2例，共出现并发症14例。联合组并发症总发生率为16.67%，明显低于椎旁组的46.67%（ 字2=6.239，P=0.012）。

3 讨论

以往椎旁阻滞多指胸椎旁阻滞，多运用在胸部及中上腹部手术中，因为腰大肌的起点将胸段椎旁间隙与腰段椎旁间隙分隔开来，在胸段椎旁间隙注射药物不能实现腰段所支配的痛觉阻滞[8-14]。通过胸椎旁阻滞能有效地完成T8～12的阻滞，然而尿道的刺激、膀胱的牵拉、饱胀感却无法阻滞，而患者对尿道和膀胱的刺激一般是难以耐受的，即使是行尿道黏膜的表面麻醉也很难取得满意的效果[15-16]。通过超声扫描可以准确地定位骶裂孔的位置，同时实时图像指导使穿刺过程直观，明确穿刺针进入硬膜外腔，从而提高骶管阻滞的成功率。椎旁阻滞能完善的阻滞T7～12水平，且因仅阻滞单侧交感神经，所以比椎管内麻醉具有更加稳定的血流动力学；低浓度的骶管阻滞只是达到骶部镇痛的效果而不阻滞下肢运动神经，这对于提升患者的舒适度及术后的快速康复有很大的帮助[17]。

本研究结果显示，联合组术后2、4、8、12 h的VAS评分均明显低于椎旁组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明在术后短时间内，超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞方案仍存在止痛效果，本研究使用低浓度的罗哌卡因旨在阻滞骶部的痛觉神经而尽量少的影响运动神经。本研究在术后2 h对评价患者疼痛程度时，患者均回复未有感觉，或没有一点痛觉，故评定为0分，分析其原因可能是两种局麻药给药方式延长了患者知觉恢复时间。有研究显示使用0.125%～0.18%罗哌卡因能够较完善的阻滞尿道及膀胱区的操作刺激而对双下肢的运动肌力影响很小，能够满足完善椎旁阻滞麻醉效果的要求[17]。此外本结果显示，联合组患者及术者满意度评分均明显优于椎旁组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且联合组并发症总发生率为16.67%，明显低于椎旁组的46.67%（P<0.05）。

综上所述，超声引导椎旁联合低浓度骶管阻滞在泌尿系结石腔道手术中的麻醉效果良好，并发症少，是一种安全有效的麻醉方法，值得临床推广使用。

参考文献

[1]朱宏建，肖序仁，魏守顺，等.改良骶管阻滞麻醉在泌尿系结石手术中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（2）：138-139.endprint

[2]林云侨，叶晶晶，陈从其，等.ESWL术后肾脏及尿路上皮损害程度的临床研究[J].中外医学研究，2016，14（29）：15-16.

[3]桂定文，张青汉，彭伟，等.肾结石ESWL疗效判定研究[J].河北医学，2013，19（11）：1642-1644.

[4]潘日润.现代泌尿外科微创治疗输尿管结石130例临床分析[J].数理医药学杂志，2015，28（3）：359-360.

[5]李强.泌尿系结石行微创经皮肾镜碎石取石术后并发症的相关因素分析[J/OL].世界最新医学信息文摘：电子版，2017，17（8）：77.

[6]王艳，刘世忠.七氟醚复合骶管阻滞在小儿泌尿结石手术中的应用[J].医学信息，2014，27（6）：49.

[7]董军立，刘凤阁.骶管注射联合椎旁阻滞治疗腰椎间盘突出症的疗效[J].实用疼痛学杂志，2014，10（5）：383-385.

[8]贺磊.双J管在泌尿系结石手术中应用的并发症分析[J].医学信息，2015，28（10）：243.

[9]岳明，陈锐，宋笑童，等.微创手术治疗泌尿系统复杂结石238例分析[J].人民军医，2011，54（12）：1094-1095.

[10]良毅，李雪峰，李斌.微创经皮肾镜取石术治疗泌尿系统结石的临床疗效及安全性分析[J].实用药物与临床，2013，16（8）：686-688.

[11]任國玲，高立明，周相娟，等.椎旁阻滞治疗椎间盘源性腰痛的效果观察[J].临床合理用药杂志，2015，8（5C）：108-110.

[12]许惠.全身麻醉复合椎旁阻滞对食管手术围术期循环及术后镇痛的影响[J].中国继续医学教育，2015，7（22）：44-45.

[13]刘勇，余虓，王少刚，等.超声引导椎旁阻滞麻醉在经皮肾镜碎石术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（11）：1135-1136.

[14]施贞，李居宸，江晓菁.开胸手术后连续椎旁阻滞和硬膜外阻滞镇痛效果比较的系统评价[J].中国循证医学杂志，2015，15（5）：550-558.

[15]钟程，姜滔.双J管在泌尿系结石手术中应用的并发症分析[J].中外医疗，2014，33（8）：29-31.

[16]王维斌，盛丽，刘国安.高、低频超声在婴幼儿泌尿系结石超声诊断中的联合应用[J].甘肃科技，2010，26（2）：161-163.

[17]高申明，贾文智，李格利.超声引导下体外冲击波治疗泌尿系结石[J].实用医技杂志，2005，12（7B）：1911-1912.

（收稿日期：2017-11-15） （本文编辑：董悦）endprint