我国城乡基本医疗保险一体化研究

胡绍雨

（1.武汉学院 财会系，湖北 武汉 430212；2.中山大学 岭南学院，广东 广州 510275）

一、引言

建立覆盖城乡的基本医疗保险制度，使城乡基本医疗保险一体化是我国基本医疗保险发展的必然趋势，也是促进城乡统筹发展的关键举措。我国的基本医疗保险主要包括了三项医疗保险制度，分别是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险。随着基本医疗保险制度的不断发展，已经基本达成了覆盖城乡居民的目标。但是，一方面，随着经济发展、城乡差距、“碎片化”和人口老龄化等问题出现，已成为影响该制度可持续发展的绊脚石；并且，这三种类型的医疗保险所能够提供的待遇差别很大，难以确保公平性，因此，需要促进城乡医疗保险的一体化发展，处理好当前民众所面临的“看病难看病贵”等问题。在2009年，国务院提出了构建城乡一体化的基本医疗保险制度的建议，十七大上也明确提出要进一步推动我国的医疗保险制度建设，十八大报告中提出了推动城乡发展一体化的战略部署，而基本医疗保险制度的城乡一体化是其中应有之义。十九大报告中明确指出，“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。积极推进基本医疗保险制度的城乡一体化，既有利于完善我国的基本医疗保障体系、减轻全体居民的医疗费用负担，也有利于缩小城乡收入分配差距、构建和谐社会。所以，构建一体化的城乡基本医疗保险势在必行。

二、城乡基本医疗保险一体化的内涵及理论基础

（一）城乡一体化。

我国在20世纪就已萌生城乡一体化的思想，改革开放后尤其是在80年代末，由于受到城乡发展不均衡等多方面因素的影响，社会经济矛盾不断增多，为了有效地解决这些矛盾，城乡一体化受到的关注度不断增大。

明确地对城乡一体化的含义进行阐述，相关经济学者在经济发展规律与生产力结构的层面上进行了研究后提出，城乡一体化主要是使得城乡经济的结构布局相统一，增进城乡在经济方面的合作与交流，有效地优化城乡生产力的资源配置，获取最大的经济效益。社会学界是在城乡关系的层面来分析探究的，提出城乡一体化主要就是为了有效地缩小甚至消除城乡在经济文化等方面的差距，促进城乡之间的协调发展，达成生产要素的合理优化与流动的目标。

城乡一体化的基本内容包括：城乡规划布局一体化，服务功能一体化，产业分工一体化，教育、卫生等社会事业的一体化等。城乡一体化在实质上就是要达成城乡经济布局的合理化，推动城乡经济的协调发展；实现城乡人口的均衡分布；实现城乡文化的均衡发展；兼容城乡发展的特殊性与差异性。总之只有有效结合中国的实际国情，才能更好地认识城乡一体化的深刻内涵。

（二）城乡基本医疗保险一体化。

当前，我国逐渐构建了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险为主体的基本医疗保险体系。利用广覆盖、可持续、社会化、多层面的原则，制定出责任明确、分担合理的多渠道筹资制度，达成社会的互助共济，基本满足城乡居民对医疗保障的实际需求。

1.城镇职工基本医疗保险。

（1）内涵：城镇职工基本医疗保险通常是指为劳动者因疾病而遭受的经济损失提供补偿而构建的一项社会保险制度。我国于1998年开始试点。

（2）覆盖人群：所有城镇职工，即包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，也包括这些单位的灵活就业人员和农民工。

（3）筹资标准：由用人单位和职工共同缴费，国家财政只负担管理机构的行政管理费用和一些特殊人群的部分医疗补助费。用人单位的缴费率控制在职工工资总额的6%，职工个人的缴费率为本人工资的2%。

（4）参保方式：用人单位和职工强制参保。

2.城镇居民基本医疗保险。

（1）内涵：城镇居民基本医疗保险采取以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。我国于2007年开始试点。

（2）覆盖人群：以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和非从业居民为主要参保对象。

（3）筹资标准：采取个人缴费与政府适当补助有效的结合的筹资机制。对于不同人群，政府财政给予不同比例的补助。

（4）参保方式：以家庭缴费为主，自愿参保。

3.新型农村合作医疗保险。

（1）内涵：新型农村合作医疗保险主要是政府进行引导、组织、支持，农民自愿参保，个人、集体与政府共同筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。我国于2003年开始试点。

（2）覆盖人群：户籍在当地的农村居民均可参加。

（3）筹资标准：采取家庭缴费、集体扶持与政府资助三者结合的筹资制度。

（4）参保方式：家庭为单位自愿参加。

（三）二元经济理论。

伯克（1933）最早提出“二元经济”的说法，他通过对印度尼西亚社会经济的探究分析，把该国的经济社会具体划分为传统部门与现代化部门，其本身的研究仅仅是单一的去表述二元经济，但是开辟了二元经济社会研究的新道路。刘易斯（1954）提出当前的发展中国家的结构属于现代化工业与技术水平落后的传统能够共存的经济结构。明特（1985）首次提到了“组织二元结构”。在我国城乡二元经济结构表现为城市经济以现代化大工业生产为主，基础设施发达，人均消费水平高等；而农村经济为小农经济为主，基础设施落后，人均消费水平低，相对于城市人口较少。

我国从本国国情和未来发展战略出发，二元经济理论在建国尤其是改革开放后发挥了巨大作用，不仅推动了工业化进程，国家又通过对城市和农村的经济体制改革，促进社会经济发展。城乡一体化理论采用了二元经济理论的结构分析方法，将经济体划分为城市和农村两部分；同时城乡一体化理论采用了二元经济理论的政策主张，许多发展中国家受到启发并付诸实践。二元经济理论从多方面研究了城乡之间存在的差异，目前根据我国现状在就业、医疗卫生、教育及社会福利等方面城乡均存在巨大差异，不利于实现基本医疗保障公平的目标，不利于缩小城乡收入差距，也不利于推进城乡医疗保险一体化进程。所以，必须依据我国的实际情况展开深入的探究分析。

（四）公共产品理论。

公共产品理论研究的是如何有效地平衡市场与政府之间关系，以及如何发挥政府的职能作用、促进公共服务市场化的基础理论。社会消费品根据公共产品理论可分为公共产品和私人产品。由市场供给用来满足个人需要的商品和服务称为私人产品，具有明显的排他性和竞争性，它们能分割开并可分别地提供给不同的个人，不会产生外部收益或成本。由政府提供用来满足社会公共需要的商品和服务则称为公共产品，具有非排他性、非竞争性和不可分割性等特征。公共产品又可分为两类，一类是具有完全的非排他性和非竞争性的纯公共产品，如国防、行政管理等，需要由政府来提供；另一类是准公共产品，介于纯公共产品和私人产品之间，如教育、医疗等，理论上可由政府和市场共同提供。

医疗保险属于准公共产品，不但具备公共产品的部分特点，而且也具备部分私人产品的属性。医疗保险的准公共产品属性具体表现为以下几方面：一是消费中的非排他性和排他性兼而有之。社会医疗保险不排斥任何人参保，有时也会采取强制性实施；但若是不依照规定缴纳参保所学的医疗保险费，就会被排斥而不能享受相应的医疗服务。二是消费中同时具有非竞争性和竞争性。医疗保障中的社区医疗健康教育、公共卫生防疫治理等公共产品，增加或减少消费者，都不会引起产品陈本的变化；但医疗保障中的社会医疗救助、疫苗等产品，增加新的消费者，产品的供给成本也会相应增加。

由此可知，基本医疗保险的有效供给，需要政府和市场发挥各自的职能。此外，医疗保险具有很强的正外部性，要实现其外部社会效益和经济效益的最大化要求不同地区的医疗保险事业公平合理供给。可以说公共产品理论是统筹城乡基本医疗保险的理论基础。

三、我国城乡基本医疗保险发展的现状及问题

自从新中国成立之后，在一段时间之内，我国相继建立了公费医疗制度、劳保医疗制度与新型农村合作医疗制度。在1998年国务院制定并推出的《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》之后，代表着我国的医疗保险制度进入到一个新的发展时期，逐渐构成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，呈现出覆盖面广，保障水平低，存在二元化差异，医疗保险体制分设管理等特点。

（一）我国城乡基本医疗保险发展的现状。

1994年4月，国务院批准了《关于职工医疗制度改革试点意见》。1998年12月国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将建立“低水平、广覆盖、共同负担、统账结合、多层次”作为基本医疗保险改革的原则。2006年将农民工纳入城镇医保体系，2008年进行事业单位医保制度改革，直到2009年中共中央、国务院向社会公布新医改的内容，重点建设基本医疗保障制度。《意见》明确提出把合理地降低人民群众的就医支出压力，把解决好“看病难看病贵”当作近期目标；并且还将构建能够覆盖城乡所有居民的基本医疗卫生制度，把为民众带来便利、安全、优质、低价的医疗卫生服务当作长远目标。

政府作为城镇居民医疗保险的补助主体，城镇居民不受身体状况、年龄大小、患病轻重的影响都可以参保。由于社会流动的日益频繁，流动性增强，使得城乡居民的构成较为复杂，城镇居民的身份界定较为模糊。还有一部分地区对当前的异地就业人员、大学生与农民工能否参与城镇医疗保险缺乏相对有效的条款规定与处理措施，因此健全与完善城乡居民医疗保险是解决好民生问题的关键。并且，我国属于农业大国，怎样有效地处理好农民所面临的医疗保险问题也非常关键。在2001年，新型农村合作医疗的推出覆盖了几乎全部的农村地区，可以说在一定程度上使得农民“看病难看病贵”的问题得到了部分缓解。新型农村合作医疗始终坚持自愿参加的基本准则，差异化地选择报销的标准。当前新型农村合作医疗所使用的都是个人缴费、集体扶持与政府补助相结合的筹资制度，但是由于农村经济发展水平落后，农民收入较低，对新农合制度的认识不全面，新农合管理制度不完善等因素的影响，使得新型农村合作医疗保险在实施上存在一定的难度。但随着政府提高补助标准，加上工作人员的悉心宣传，使农民增强了对新型农村合作医疗保险的认识，新农合制度得到进一步普及和发展。

作为人口大国，我国基本医疗保险的发展始终处于探索和改革之中，在一定程度上缓解了“看病难看病贵”的现象，新医改确实起到了一定积极作用，但这不是真正意义上的全民医保，存在二元化与碎片化等突出问题，城乡之间还存在一定差距。为了统筹城乡发展，深入贯彻科学发展观，我国基本医疗保险发展的道路任重而道远。

这三种类型的医疗保险机构与一般的基金运营和管理部门有比较明显的区别，其都是分别划分专门的部门进行管理的。管理城镇职工基本医疗保险与城镇居民医疗保险的是劳保局下设的医疗保险中心具体负责，而新型农村合作医疗保险是卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责。在我国，医疗保险存在二元化差异，城乡差距显著。一方面，传统的工业化模式和计划经济体制造成二元结构的根源。医疗保险保障水平是由缴费水平高低决定的，充分体现了权利与义务相统一的原则。但是由于城市和农村的发展差距，承受的缴费能力不同，筹资和待遇水平出现二元化差异。我国医疗保险覆盖面广，无论是国家机关、企业单位还是个体劳动者都在基本的医疗保险范围之内。由于历史、地理、经济和政治等因素，地区之间发展不平衡，发达地区水平明显较高，城乡存在相对差距。虽然基本实现对城乡居民的全覆盖，但仅仅是一种制度上全覆盖，医疗保险具体细则、政策各不相同，总体水平较低。

（二）我国城乡基本医疗保险存在的问题。

1.不同群体间存在公平性差异。

在法律上，公平是法律所追求的基本价值之一。在社会保障中所需要遵循的最基本的原则就是公平原则，其也属于城乡基本医疗保险的价值导向。受到城乡经济社会二元结构的影响，城乡经济发展水平差异非常明显，在一定意义上与公平性的原则相违背。为了体现公平性，实行“城乡一体化”、“全民覆盖参保”，但是筹资方面依然存在不公。随着经济的快速持续发展，城镇居民的收入水平不断提高，而农民收入增长相对缓慢，城乡居民收入被拉开差距。如果农民不愿意进入城乡基本医疗保险一体化的大家庭中，国家很难实现真正意义上互助共济的医疗保险一体化，城乡居民收入差距扩大会造成国家对农村的医疗保险制度重视不够，发挥不了应有的社会效益和作用。

当前，我国的城乡医疗卫生资源配置合理性不足，很大一部分的医疗卫生资源都分布在城市，城市的大医院里才有高水平的医生与先进的医疗设备。农村的医疗水平和医疗条件在诸多方面不及城镇，医疗卫生资源利用率较低，不利于满足农村的医疗卫生水平，资源配置上得不到应有的权利，不利于实现社会公平。在信息化社会，已经初步形成网络信息系统，使城乡基本医疗逐步走上信息化道路，但是新型农村合作医疗网络体系还不够完善，与城乡居民基本医疗保险的密切联系程度还有待提高。

2.管理体制不健全。

我国城乡基本医疗保险出现多元化管理，建立的三种医疗保险制度被分割开来，制度衔接困难，不利于统筹城乡发展。在我国，人为的把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险分别划归到人力资源社会保障部和卫生部管理，这种部门分割情况容易造成管理混乱、各行其是、重复参保等现象。

一方面，从社会和公共经济角度无疑增加了管理成本，医疗保障水平迟迟得不到提高。随着城乡一体化的发展，越来越多的农民到城市打工或生活，如果他们遵循属地原则在户籍地参加了新农合医疗保险，到了城市就业后又根据工作地原则参加了职工医疗保险则造成了重复参保的现象。此现象会使居民利用参保者的条件冒名顶替住院、领药等不规范行为，易造成人力、物力和财力不同程度的浪费，人员和经费难以落实。另一方面，由于管理机构的不同，在进行全国的统一结算、支付等部门之间得不到整合。部门之间缺乏有效的衔接和协调，城乡基本保险一体化难以进行，给实际操作造成不必要的问题；同时，也不利于政策之间的衔接和促成城乡之间人员流动以及经济的协调发展，不利于贯彻落实当前统筹城乡发展的科学发展观。

3.统筹层次不够，参保受限制。

目前，我国基本实现了全民医保，但是统筹层次还较低，城镇基本医疗保险制度是以市级为统筹单位，新农合制度是以县级为统筹单位，统筹层次难以提高，保障水平相差悬殊。由于受户籍制度的影响，日益增长的流动人口无法与当地居民享受同等待遇，如医疗保障等。户籍壁垒不破除，会导致城乡一体化难以实现，进一步会拉大城乡差距，影响社会和谐。现阶段，我国农村外出务工人员1.8亿，而农村人口总共6.75亿，占比26.7%，①数据来源：《中国统计年鉴2015》。他们最大的特点就是流动性大。无论在何地都要保证公民履行权利和义务，在医疗保障中流动人口参保缺乏法律保障，享受不到医疗保险制度的优待。不同统筹地区医疗保险制度差异大，在异地就医报销复杂困难，阻碍了我国城乡基本医疗保险一体化进程。

四、我国城乡基本医疗保险个案分析及国外城乡基本医疗保险一体化比较分析

（一）我国城乡基本医疗保险个案分析。

1.背景。

济南市作为山东省省会，经济在不断持续的发展，2015年该地区生产总值达到6300亿元，是2010年的1.6倍。按照济南市城镇化发展纲要要求，2015年全市的城镇化达到了68%左右，2020年全市城镇化率要达到72%。济南市2015年城镇居民人均可支配收入39889元（增长8.0%），农村居民人均可支配收入14232（增长8.5%）。②数据来源：济南市人民政府门户网www.jinan.gov.cn.。

2.具体政策措施。

济南市居民基本医疗保险的参保覆盖面包含了中小学的在校学生、幼儿园儿童与18岁以下拥有济南户口的居民；年龄达到18周岁，并且具有本市户口的城镇非从业与农村居民。自2015年1月1日开始，济南的各个全日制高校本专科研究生也能够参加城镇居民医疗保险。

济南市政府办公厅下发《济南市居民基本医疗保险实施办法》，自2015年1月1日起开始施行，标志着济南市城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险制度实现全面整合，同时新农合也做出相应地调整。根据山东省相关要求，济南市拟定了3档缴费标准。在缴费标准方面，少年儿童每年需要缴纳80元，政府每年给予补助360元，成年居民个人缴纳一档300元、二档100元，政府补贴360元；重度残疾、农村五保供应对象、城乡最低生活保障等困难人员与符合《济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》的烈士遗属、复员军人等政府全额补助。

表1 济南市常住人口及城镇化率

表2 济南市城乡居民医疗保险基本内容

（二）国外城乡基本医疗保险一体化比较分析。

1.以英国为代表的NHS模式。

英国实行的医疗制度被叫做国家医疗保险服务（National Health Service，简称NHS）体系，且公平性是它的首要原则。在1911年《国家保险法》中，它规定，凡是有收入的劳动者都应该参加国家的医疗保险，而且还可以在指定的医院免费享受医疗保险。1964年，《国家卫生服务法》的颁布，表明全体英国国民享受免费的医疗的时代到来。1970年左右，英国形成了全面的管理体制和医疗卫生服务。

英国NHS医疗保险最为显著的特征就是所有的民众都参与其中，属于社会平等的表现。其医疗保险模式的筹资都是税收，政府在向公民提供医疗服务之时不需要公民负担任何费用。不仅使资源得到合理的利用，而且资源覆盖较广，相对比较公平。但是，该国经济若发生严重动荡，势必给NHS医疗模式带来重大影响。在政治上，英国是以议会制为主国家，建立稳定的投入机制存在一些困难，不利于医疗服务的持续健康发展。①根据以下网站的资料整理得来：英国国内财政局官方网站：http：//hmrc.gov.uk。英国工作与年金部就业中心官方网站：http：//www.jobcentreplus.gov.uk。英国健康部官方网站：http：//www.dh.gov.uk。

2.以德国为代表的SHI模式。

1883年，《疾病保险法》在德国颁布，它是第一部属于国家管理的社会保险项目，标志着德国以法规形式将医疗保险制度建立起来，目前德国已经具备了相对完善的社会医疗保险（Social Health Insur⁃ance，简称SHI）服务体系。它的最大特色是强制性、立法为先、权利义务的对等性。与英国的NHS模式的全民参与相比，德国的SHI医疗保险制度虽然覆盖面广但是自由度比较高。

在德国，实现了全民参保，按照德国的社会保险法律，医院是非营利性的，政府投入和保险费是其主要经费来源。而且患者就诊一般先与社区医疗部门专职医生预约，按照病情的严重性看是否转为专业医院，实现了就医双轨制。但是，德国的SHI医疗保险制度允许一部分收入较高的人自由选择商业保险，影响了医疗保险的公平性；现收现付的支付方式对代际转移矛盾带来巨大挑战。

3.国外城乡基本医疗保险一体化的启示。

（1）根据我国的具体国情建设城乡基本医疗保险制度。

英国能够成为首个全民医疗保险制度的国家，主要原因就是其工业化程度相当高，是首个实现工业化的国家。德国在发展医疗保险制度是由农村逐渐转移到城乡的，直到1911年将医疗保险扩大到农村，建立起城乡全体民众的医疗保险。相对而言，德国的医疗保险的城乡统一的时间间隔要小一些。这些国家在实现城乡基本医疗一体化的道路上，都是根据自身的实际情况，通过人群的差异和实际经济状况等各种因素逐渐建立起医疗保险制度。我国是发展中国家，经济水平还不够发达，而且我国人口众多，要想合理有序地发展我国医疗保险制度，就要从我国实际出发，建立符合我国国情的医疗保险制度，同时又要借鉴学习其他国家的成熟经验，针对我国二元化、碎片化等问题，采取有效地措施。

（2）根据不同的收入群体制定不同的医疗保障措施。

由于收入群体收入高低不同和医疗卫生的差异，来满足不同收入群体的需求。在英国NHS模式覆盖了全民，无论收入高低都可以享受医疗保险，满足了医疗卫生需求。在美国，老人和低收入群体政府采取了全额补贴措施。在德国，一些收入达不到基本标准的可以免除缴纳医疗保险。在中国，新型农村合作医疗，需要各级政府承担主要的缴费和兜底责任。

五、促进我国城乡基本医疗保险一体化的政策建议

（一）明确基本医疗保险一体化实施路径。

构建一体化的基本医疗保险制度是发展的趋势，在某种程度上，医疗保险制度一体化包含于社会经济一体化，在我国基本具备实行全民基本医疗保险的基础上，加强实施路径研究，健全医疗保障体系。

首先，应坚持基本医疗保险制度全覆盖的全面化，让更多的人参与到基本医疗保险体系中来。其次，要对基本医疗保险进行不断的整合，试图把城镇居民医疗保险和新农合合并为城乡居民医疗保险，经过一定时间的发展和完善后，将城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险归并为国民医疗保险制度。最后，为了提高城乡居民参保的积极性，政府可以适当地采取对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的补贴措施，增加筹资水平，加速城乡同步建设。

（二）完善城乡基本医疗保险一体化法律体系。

遵守法律是维护公共正常生活秩序的必要条件，是维护自身合法权益的重要途径。由于我国社会保障事业起步较晚，法律观念相对落后，社会保障法律体系不够完善，造成许多城乡居民钻了法律的空子，漏洞随之越来越大。同时对基本医疗保险和社会保障法律认识不足，出现的“二元化”“碎片化”等现象缺乏成熟的立法基础。

为了更好地统筹城乡基本医疗保险一体化的发展，完善医疗保险法律体系迫在眉睫。从德国等发达国家来看，先进的社会保障法理念是社会保障法的首要条件，是法律形式将社会保障制度规定下来，是保护公民社会保障合法权益的重要手段。在现有的形势下，明确立法途径，制定基本的医疗保险法，根据法律关系的不同划分为不同法律部门，相互衔接相互监督。同时，对已有的与社会保障相关的法律法规进行修改和完善，确定统一的基本理念和基本原则，构建完善的法律有机整体。

（三）重视发展城乡基本医疗保险一体化管理体制。

鉴于现行的城乡基本医疗保险制度有多头管理部门，造成资源浪费，不利于统筹发展。首先，统一组织机构，建立统一的医保管理体制。从内部管理体制完善做起，加强自身的学习，提高对医疗保险的管理能力，然后整合专业的管理队伍，有效地利用自身所具备的管理服务资源，统一使用，统一管理提高办事效率。

其次，为了避免多头管理、各自为政、重复参保等问题，可以建立统一的信息管理平台，实现资源共享，实现科学化管理，进而形成针对医疗保险完整的科学信息管理系统。避免因信息不对称不及时造成的重复参保、异地就医报销不便等问题。利用信息时代的成果，不仅提高了办事效率，还推动了城乡一体化的建设。

（四）注重宣传和建立严格的监督机制。

为了快速有效地实现城乡基本医疗保险一体化，需要让城乡居民充分了解和认识医保政策的优越性及必要性。这不仅仅对参保者有力，对于国家也有优势。所以政府要积极对医疗保险制度进行大力宣传，营造良好的参保环境，提高参保率。如果宣传做到位，有利于使参保者了解参保流程、待遇水平及参保的意义等，让参保者明确了实施目的，接受度不断提升，充分提高了参保效率，合理利用了时间，避免造成不必要的损失。

监督就是对某个环节或者过程等展开一定的监视、督促和管理，实现预想的目标，属于对执行过程与结果的检验。监督机制有利于政府廉政建设，提高行政管理水平和政府形象，有利于做到权为民用造福于民。在提供方、医疗保管机构和参保方之间要做到相互制约、规范运作，切实履行组织、协调、管理和指导等工作。同时，建立严格的监管机制，定期更新医保基金的使用情况，接受社会的监督，保证制度的规范、透明、高效运作。

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