Child和MELD动态评分在肝硬化患者预后评估中的临床比较

屠 军， 李慧瑛， 李 峰

上海交通大学附属第六人民医院南院消化内科，上海 201499

肝硬化是消化系统常见疾病，早期表现隐匿，就诊时多数已处于失代偿期状态。不少患者因食管胃底静脉曲张出血(esophageal variceal bleeding, EVB)、肝性脑病、腹腔积液等原因反复多次住院治疗。随着病情的进展，患者的死亡风险逐年增加。近年来国内外较多学者应用MELD对肝硬化患者进行预后评估，并进一步在出现并发症及预后的风险评估中与Child评分比较其临床意义。HARRISON等[1]在对来自英国国家卫生与临床优化研究所关于肝硬化评估与管理指导意见的解读中表明MELD>12分是肝硬化并发症发生的高危信号。我国最新的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南中指出MELD>17分是首次静脉曲张出血的风险因素[2]。本文选取入住上海交通大学附属第六人民医院消化内科的失代偿期肝硬化患者为研究对象，通过Child分级、MELD评分，对失代偿期肝硬化患者预后评估的临床意义进行回顾性分析与比较。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2016年10月因食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、腹腔积液、腹膜炎等肝硬化相关并发症住院患者共381例。排除合并肝癌、仅单次住院的病例，于上述期间最末一次患者住院临床资料为研究资料，并回顾该患者过去12个月内住院临床资料，12个月内住院超过2次以上者，则选住院时间最早一次记录临床资料。最终共入选142例患者，其中死亡41例。因食管胃底静脉曲张出血住院者74例，肝性脑病14例，腹腔积液47例，腹膜炎等其他原因者7例。

1.2研究方法

1.2.1 Child、MELD评分及分级：以142例患者回顾期间最末一次临床资料为研究资料，根据患者病史及入院首日进行的凝血机制、生化检验、B超或CT等检查进行Child、MELD评分和分级，MELD分级根据患者评分及分布情况进行。

1.2.2 计算Child、MELD变化率：进一步计算142例患者既往住院时的Child、MELD值，两次住院Child、MELD差值与两次住院时间间隔(单位为月)之比为Child、MELD变化率(△Child、△MELD)，间隔时间小于1个月时，以1个月计算。

1.3统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行统计分析处理数据。对符合正态分布计量资料用均数±标准差表示，非正态计量资料以中位数表示，计数资料以比例/%表示。正态计量资料和计数资料分别按组间进行t检验和卡方检验，非正态资料进行非参数检验，进行Kaplan-Meier生存分析和COX多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1失代偿期肝硬化患者基本情况142例患者中乙型病毒性肝硬化患者40例、血吸虫性肝硬化54例、乙肝、血吸虫混合性肝硬化19例，酒精性12例，其他病因17例(包括原发性胆汁性肝硬化、丙肝及不明原因)。根据患者转归情况，分为死亡组和非死亡组，肝硬化病因除酒精性外，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，EVB在两组患者之间的比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Child、△Child、MELD、△MELD中位数则在两组患者之间比较，差异有统计学意义，尤以Child、△Child、MELD显著(P<0.01)(见表1)。

表1 失代偿期肝硬化患者基本情况Tab 1 The basic situation of decompensated cirrhosis patients

2.2失代偿期肝硬化患者的Kaplan-Meier生存分析142例失代偿期肝硬化患者中Chid A级9例、B级86例、C级47例；△Child≥1者24例； MELD≥15分者32例；MELD≥1分者41例。进行Kaplan-Meier生存分析，结果如下图所示，Child C级、△Child≥1、MELD≥15分、△MELD≥1患者的生存率均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3失代偿期肝硬化患者的ROC曲线分析以Child、△Child、MELD、△MELD对肝硬化患者转归进行ROC曲线分析，结果如表2所示，Child、△Child、MELD、△MELD对失代偿期肝硬化的死亡风险的预测差异均有统计学意义(P均<0.05)，但Child、△Child的曲线下面积(AUC)分别大于MELD、△MELD，差异有统计学意义(P<0.05,见图1)。

2.4失代偿期肝硬化患者多因素COX回归分析进一步对影响失代偿期肝硬化患者预后的各种因素进行COX回归分析，结果如表3所示，MELD、△MELD并不是死亡风险的独立预测因素，Child、△Child则是失代偿期肝硬化患者死亡风险的独立预测因素，HR值分别为1.261和2.055，EVB也是影响患者死亡风险的独立因素，HR值为2.241。

3 讨论

Child评分是临床常用的对肝硬化患者肝脏储备功能进行量化评估的评分系统，具有简单易用等优点。自2001年KAMATH等[3]提出MELD评分是终末期肝病患者死亡风险可靠的预测指标后，MELD评分广泛应用于对失代偿期肝硬化患者预后风险的临床评估。国内占国清等[4]对失代偿期肝硬化患者短期预后的研究中表明，MELD评估在短期预后价值优于Child，同样在肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者再出血的风险评估中，王剑等[5]得出了MELD评分优于Child评分的结论。然而也有不少研究者提出，MELD评分在失代偿期肝硬化患者的预后评估中并不优于Child评分[6-8]。SANHUEZA等[8]在对肝硬化患者1年内死亡风险预测的比较中，MELD与Child并无显著性差异，ORLOFF等[6]更在其关于肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者死亡风险的研究中指出，在一定意义上，Child比MELD更有效。本研究选取的142例失代偿期肝硬化患者中死亡病例41例，两组病例的Child评分和MELD评分均具有显著性差异，对Child和MELD分级后，Kaplan-Meier生存分析显示，Child C级和MELD≥15分患者的死亡风险显著升高，6个月的生存率分别为58.64%和46.61%。进一步提示，Child和MELD评分越高，肝硬化患者的死亡风险越高。

注：Child C级 6个月生存率58.64%、12个月生存率15.02%；MELD≥15分，6个月生存率 46.61%、12个月生存率25.10%；△Child≥1，6个月生存率29.00%、12个月生存率0.00%；△MELD≥1，6个月生存率26.42%、12个月0.00%。图1 142例失代偿期肝硬化患者Kaplan-Meier生存分析 A:患者Child分级与生存分析；B:患者MELD评分与生存分析；C:患者△Child动态变化与生存分析；D:患者△MELD动态变化与生存分析Fig 1 Kaplan-Meier survival analysis in 142 patients with decompensated liver cirrhosis A: Child classification and survival analysis; B: MELD score and survival analysis; C: dynamic change of Child and survival snalysis; D: dynamic change of MELD and survival analysis

指标AUC值95%CIP值Child0.7480.663～0.8330.000△Child0.6940.598～0.7890.000MELD0.6660.559～0.7740.002△MELD0.6270.513～0.7410.018

注：AUC比较：Child vs MELD, P<0.01；△Child vs △MELD, P<0.01。图2 142例失代偿期肝硬化患者ROC曲线分析Fig 2 Analysis of ROC curve in 142 patients withdecompensated liver cirrhosis

指标HR值95%CIP值EVB2.2411.154～4.3510.017Child1.2611.088～1.4620.002△Child2.0551.213～3.4820.007MELD1.0110.957～1.0690.690△MELD0.9610.756～1.2230.749

我们在对142例失代偿期肝硬化患者的回顾性分析研究中发现，随着患者病情的变化，Child和MELD评分呈动态变化。HA等[9]在其研究中发现，乙肝病毒相关的慢加急性肝衰竭患者经过治疗后，1周内肝功能恢复的，其MELD评分也明显降低。同样LAI等[10]在关于乙肝表面抗原阴性的慢加急性肝功能衰竭的研究中指出，早期MELD评分较低的患者其3个月后的死亡风险也较低。BAE等[11]在MELD动态变化对首次肝硬化食管胃底静脉曲张储出血患者死亡风险的研究中，指出MELD动态变化率对死亡风险的预测优于Child和MELD，且是独立的风险预测因素。国内的研究者在失代偿期肝硬化的研究中也得到了类似的结果[12]。我们分别计算Child、MELD的动态变化率，进一步对△Child、△MELD分级后，进行Kaplan-Meier生存分析显示，△Child≥1和△MELD≥1的患者死亡风险显著增加，6个月的生存率分别为29.00%和26.42%，明显低于Child C级和MELD≥15患者的生存率。失代偿期肝硬化患者的Child与MELD评分短期内的升高，提示其肝功能加速恶化，预示着患者死亡风险的增加。进一步表明，Child、MELD评分的动态变化率比单次的Child和MELD评分更能反映患者残存的肝功能情况及病情变化，在失代偿期肝硬化患者12个月内的死亡风险预测评估中比单次评分更具有临床意义。

我们在对142例失代偿期肝硬化患者进行的ROC曲线分析结果显示，Child、△Child、MELD、△MELD虽在患者死亡风险的预测中均具有显著的统计学意义，但AUC普遍低于国内外较多的研究结果，这可能与入选的患者中大部分为EVB相关。王丽[13]也探讨了肝硬化患者不同Child-Pugh评分与血清CA125、CA199水平的相关性。我们进行COX多因素回归分析发现，在142例失代偿期肝硬化患者中，MELD、△MELD并不是影响死亡风险的独立因素，EVB、Child和△Child是独立因素，进一步验证了EVB是影响肝硬化患者短期内死亡风险的重要独立因素，同时患者肝功能的恶化、Child评分的进行性升高，更预示着患者短期内死亡风险的增加。MELD、△MELD在本研究中并不是失代偿期肝硬化患者死亡风险的独立预测因素，并在ROC曲线分析中没显示出比Child、△Child具有更精准的预测性，与国内外的研究结果并不一致[11-12]，这可能与我们入选的样本量较小，及入选的病例大部分为EVB患者，且多次因EVB反复住院，而顽固性腹腔积液、肝肾综合征等病例相对较少相关。同时也进一步表明在本研究中MELD、△MELD对失代偿期肝硬化患者死亡预后的评估后并不比Child、△Child具有明显的优势。

综上所述，Child、MELD评分均对失代偿期肝硬化预后评估具有一定的临床意义，Child、MELD评分短期内进行性升高更预示着患者近期死亡风险的增加，但MELD评分在肝硬化患者死亡风险的预后评估中并不优于Child评分，相反在一定的范围内，Child评分则要优于MELD评分。

[1] HARRISON P, HOGAN B J, FLOROS L, et al. Assessment and management of cirrhosis in people older than 16 years: summary of NICE guidance [J]. BMJ, 2016, 354: i2850. DOI: 10.1136/bmj.i2850.

[2] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(1): 57-71. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.01.015.

[3] KAMATH P S, WIESNER R H, MALINCHOC M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease [J]. Hepatology, 2001, 33(2): 464-470. DOI: 10.1053/jhep.2001.22172.

[4] 占国清, 谭华炳, 李芳, 等. 终末期肝病模型评估肝硬化失代偿期患者的短期预后[J]. 临床肝胆病杂志, 2011, 27(3): 280-282.

ZHAN G Q, TAN H B, LI F, et al. Evaluation of model for end stage liver disease for estimation of short-term prognosis in decompensated cirrhosis [J]. J Clini Hepatol, 2011, 27(3): 280-82.

[5] 王剑, 朱萱, 刘志坚, 等. 三种评分方法预测肝硬化并食管静脉曲张破裂再出血风险的价值比较[J]. 中华消化杂志, 2010, 30(6): 365-368. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2010.06.002.

WANG J, ZHU X, LIU Z J, et al. A comparative study of three prognostic systems for rebleeding in decompensated liver cirrhotic patients with esophageal varices [J]. Chin J Dig, 2010, 30(6): 365-368. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2010.06.002.

[6] ORLOFF M J, VAIDA F, ISENBERG J I, et al. Child-Turcotte score versus MELD for prognosis in a randomized controlled trial of emergency treatment of bleeding esophageal varices in cirrhosis [J]. J Surg Res, 2012, 178(1): 139-146. DOI: 10.1016/j.jss.2012.01.004.

[7] PENG Y, QI X, TANG S, et al. Child-Pugh, MELD, and ALBI scores for predicting the in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute-on-chronic liver failure [J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2016, 10(8): 971-980. DOI: 10.1080/17474124.2016.1177788.

[8] SANHUEZA E, CONTRERAS J, ZAPATA R, et al. Comparative evaluation of survival prognosis using MELD or Child-Pugh scores in patients with liver cirrhosis in Chile [J]. Rev Med Chil, 2017, 145(1): 17-24. DOI: 10.4067/S0034-98872017000100003.

[9] HA J M, SOHN W, CHO J Y, et al. Static and dynamic prognostic factors for hepatitis-B-related acute-on-chronic liver failure [J]. Clin Mol Hepatol, 2015, 21(3): 232-41. DOI: 10.3350/cmh.2015.21.3.232.

[10] LAI J, LIN C S, YANG L. Pretreatment HBsAg level and an early decrease in MELD score predict prognosis to lamivudine treatment for HBeAg-negative acute-on-chronic liver failure [J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2014, 38(3): 331-336. DOI: 10.1016/j.clinre.2013.10.012.

[11] BAE W K, LEE J S, KIM N H, et al. Usefulness of DeltaMELD/month for prediction of the mortality in the first episode of variceal bleeding patients with liver cirrhosis: comparison with CTP, MELD score and DeltaCTP/month [J]. Korean J Hepatol, 2007, 13(1): 51-60.

[12] BIE C Q, YANG D H, TANG S H, et al. The value of model for end-stage liver disease and Child-Turcotte-Pugh scores over time in evaluating the prognosis of patients with decompensated cirrhosis: experience in the Chinese mainland [J]. Hepatol Res, 2009, 39(8): 779-785. DOI: 10.1111/j.1872-034X.2009.00514.x.

[13] 王丽. 肝硬化Child-Pugh评分与血清CA125、CA199水平的关系[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24(2): 210-212. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2015.02.024.

WANG L. Relationship between liver cirrhosis Child-Pugh score and serum CA125, CA199 levels [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2015, 24(2): 210-212. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2015.02.024.