病态窦房结综合征合并肺栓塞植入永久起搏器后并发感染一例

郭雨龙，郭涛

1 临床资料

患者68岁，女性，因“心悸、头晕10年余，加重伴乏力2日”入院。患者近10年来反复心悸、头晕，平时自数脉搏40～60次/min；2日前再发心悸、头晕，伴显著乏力。动态心电图示窦性心动过缓、窦性停搏3.21 s，遂以“病态窦房结综合征”收入院。曾行直肠息肉切除术，余无特殊病史。入院查体心率49次/min，余无异常。超声心动图示主动脉瓣钙化并伴有少量反流。诊断：病态窦房结综合征，钙化性心脏瓣膜病，直肠息肉切除术后。

遂于入院次日行双腔起搏器植入术，术后为持续起搏心律、心率60次/min。但患者仍感心悸、乏力，将起搏器低限频率程控升至65～70次/min后症状无缓解。起搏器囊袋伤口愈合良好，于术后1周拆线。

入院期间患者氧饱和度低至88%，查D-二聚体5.83 μg/ml，肺动脉增强计算机断层扫描血管造影（CTA）示左肺上动脉尖后段、前段分支、右肺上叶尖段、前段及右肺中叶动脉分支内多发充盈缺损，下肢静脉超声示右腓肠肌及比目鱼肌肌间静脉内血栓形成，诊断多发性肺栓塞、下肢深静脉血栓。予口服利伐沙班20 mg/d治疗1周后患者乏力有所缓解，将起搏器低限频率程控为60次/min后出院。

院外规律口服利伐沙班，乏力、头晕逐渐减轻，出院45天后复查肺动脉CTA示肺动脉段及以上分支未见明显充盈缺损征象，继续口服利伐沙班抗凝。出院后75天，患者因起搏器囊袋感染再次入院，程控提示心房感知-心室感知占80%，两次血培养阴性，抗感染并行起搏器囊袋清创术，术中取出脉冲发生器后自身窦性心率50～60次/min，遂取出包括心房/心室电极在内的整个起搏系统，反复冲洗囊袋，缝合创口。术后患者心率46～60次/min，无乏力，继续抗感染治疗、规律换药，9天后拆线出院。院外继续抗凝治疗，随访期间无不适，出院3月后动态心电图示窦性心律，平均60次/min，最慢40次/min。

2 讨论

病态窦房结综合征是窦房结及周围心房肌冲动形成及传导异常的症候群，临床上可表现为窦性心动过缓、变时功能不良、窦性停博及慢-快综合征等。一般认为，患者若无相应临床症状可不积极处理，若伴有心动过缓相关症状应植入永久起搏器。对症状性心动过缓者，我国2010年起搏器指南推荐植入心脏起搏器为IC类适应证，欧洲心脏病学会（ESC）2013年相关指南对其推荐为IB类适应证；对于无症状心动过缓者，推荐起搏器为Ⅲ类适应证。该患者主诉心悸、头晕、全身乏力，初次接诊时基于心电图诊断为病态窦房结综合征，考虑其症状为心动过缓引起，故植入永久起搏器。

住院期间发现患者氧饱和度偏低，D-二聚体升高，考虑肺栓塞，之后行肺动脉CTA得到证实。既往肺栓塞抗凝治疗都推荐急性期应用肠外抗凝，之后逐渐过渡到口服华法林，至少维持3个月并酌情延长抗凝时限。新型口服抗凝药问世后，ESC相关指南将利伐沙班、阿哌沙班及达比加群均作为IB类推荐，与华法林同级。具体到该患者，考虑高龄、体重低，分层为低危，故给予利伐沙班20 mg/d。抗凝治疗后，患者肺栓塞消失，心悸、头晕及全身乏力等症状也明显改善。

那么肺栓塞发生于起搏器植入前还是后？患者就诊主因心悸、头晕加重且明显全身乏力，这些均可为肺栓塞不典型症状。而且经抗凝治疗后症状改善且随肺栓塞消失而好转，故考虑肺栓塞为入院前发生可能性大。此外，起搏器植入术后的绝对卧床、手术应激等因素虽然也可能并发下肢深静脉血栓及肺栓塞，但其临床表现及转归并不完全相符。

后续随访中，患者心悸、头晕及乏力等均逐渐好转，但在起搏器植入术后3个月时发生囊袋感染，考虑与患者高龄、合并肺栓塞等有关。目前主流观点认为，起搏器感染最常发生于植入后1～12个月，病原体以葡萄球菌最常见，对于囊袋感染、血行感染及感染性心内膜炎者，除了选择敏感抗生素应用足够疗程之外，建议尽快拔除整个植入系统。我们通过程控及心电监护证实患者无起搏器依赖，最终拔除包括心房/心室电极在内的整个起搏系统。

这则病例提示，对于存在头晕、乏力等症状的病态窦房结综合征患者，须充分评估这些症状是否与心动过缓相关，并鉴别与之相关的疾病。对于高龄患者，某些不典型症状也可能是肺栓塞、肿瘤等的临床表现，这部分患者植入起搏器后感染风险显著增加，因此对起搏器的植入指征必须严格把控。