原发性甲状腺功能减退症的发病原因及患者健康管理方案研究进展

张娟，陈如泉，陈继东，刘朝杰

本文创新点：

（1）以中西医诊断为指导，探讨自身免疫性甲状腺疾病的发病原因，寻找减轻患者病痛和回归健康的治疗措施。探索该病的发病规律与影响因素，这不仅对疾病的鉴别诊断具有意义,也会给广大患者带来实际益处。（2）研究思路创新。通过探索发病规律，普及疾病的诊治与处理方法，实现早诊断、早治疗的健康管理思维。在疾病未发生前进行预防保健，提高机体免疫力、抵抗力，达到防止疾病发生的作用。患病初期应有防变的意识，应有“不治已病治未病”的思想，从现有研究入手，对疾病进行全面探讨，为疾病防治工作提供理论和实践指导。

1997—2000年，丹麦、奥尔堡和哥本哈根的实验室数据调查发现，13种症状与甲状腺功能减退有关：疲劳、干性皮肤、呼吸短促、情绪不适、便秘、全身不适、心悸、不安、脱发、吞咽困难、喘鸣、眩晕，此研究是第一项基于人群的研究，并证实甲状腺功能减退症是世界范围内常见的病症［1］。随着诊疗水平的提高，越来越多的甲状腺功能减退症患者被发现［2］。美国人中，2%～3%患有甲状腺功能减退症，10%～15%患有轻度甲状腺功能减退症，超过一半的甲状腺功能减退症患者不知道自己患有此病，女性患甲状腺疾病的比例较男性高5～8倍［3］。1998—1999年，台湾地区追踪了115 746例受试者10年的健康状况，发现甲状腺功能减退症患者死亡人数较多［4］。故需进一步探讨该病的发病原因、预防与治疗措施。事实上，大多数伴随终身的甲状腺疾病是可以用医学方式来进行健康管理的。

从中西医角度探讨原发性甲状腺功能减退病，有助于提高广大民众对该病症的知晓度，实施积极的健康管理方案，以达到维护民众健康福祉的目的。中医认为，原发性甲状腺功能减退症病机为脾肾阳虚、气滞血瘀、痰浊内停、蒙蔽心窍。西医确诊甲状腺功能减退症的方法是血清促甲状腺激素（TSH）水平检测。该病症目前虽然不能被治愈，但是大多数患者的病情是完全可以控制的。本文对原发性甲状腺功能减退症的发病原因及患者健康管理方案研究进展进行综述。

1 甲状腺功能减退症

1.1 甲状腺功能 甲状腺是一个蝴蝶形的内分泌腺，位于颈部甲状软骨下方。甲状腺分泌的主要激素有甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。T4可以控制身体各组织的能量使用速度，帮助身体各细胞、组织和器官保持正常工作，例如甲状腺激素控制身体的温度、心率、血压以及食物变成能量的代谢速度［5］。

1.2 甲状腺功能减退症的分类 甲状腺功能减退症按发病年龄分为：胎儿、新生儿期发病为呆小病；青春期发育前发病为幼年型甲状腺功能减退症；成年期发病为成年型甲状腺功能减退症。成年型甲状腺功能减退症包括原发性甲状腺激素缺乏、TSH缺乏、促甲状腺激素释放激素缺乏和周围组织对甲状腺激素不敏感，以原发性甲状腺功能减退症患者居多［6］。

1.3 中医对甲状腺功能减退症病机的认识 甲状腺功能减退症属中医“虚劳”范畴。祖国医学认为，本病多由先天禀赋不足、胞胎失养造成。体质不强，肾阳亏虚；或瘿病日久不愈，损伤气血，脾肾失养，阳气不足；或甲状腺功能亢进经放射性核素治疗后伤于气血、脾肾亏虚；或瘿病手术伤及正气、气血不足、脾肾亏损；或药物损伤，脏腑受损，脾肾亏虚等诸多因素，致全身功能不足而发为本病，病位重在脾肾。由于肾阳是人体诸阳之本，五脏之阳皆取助于肾阳才能发挥正常功能活动，所以肾阳虚是甲状腺功能减退症病机之根本［7］。

原发性甲状腺功能减退症患者脾肾阳虚,继则可出现气滞血瘀，痰浊内停，蒙蔽心窍。患者畏寒肢冷，神疲乏力，面色苍白乃因脾肾阳气虚衰引起的元气匮乏、气血不足之虚寒征象；而周身水肿，腹胀纳少，尿少便难亦为脾肾二脏阳气虚衰，不能运化水谷津微之故，且脾肾阳虚，不能运化水湿则易聚而成痰，此由患者舌脉之象，甲状腺肿大有结块及胆固醇升高等可得验证。患者有心动过缓、脉沉迟无力之症，此乃心阳不振之临床表现，是因“肾命不能蒸运，心阳鼓动无能”所致。甲状腺功能减退症本由脾肾阳气虚衰所致，故临床常表现为一系列因阳气不足而致的虚寒症候，针对本虚之症，当温阳益气以治其本。又因虚体受邪，正气受损而无力驱邪外出，故可内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物而凝结阻滞于机体［8-9］。

1.4 血液检测 血液T4、T3和TSH是诊断甲状腺功能减退症的依据，一般以TSH为首选指标［6］。大多数实验测试得出的TSH参考范围为0.4～4.0 mU/L，孕妇的参考范围可能略低，而老年人的参考范围可能较高。如果TSH为4.0～10.0 mU/L，则被视为亚临床（轻度）甲状腺功能减退症；TSH 10.0 mU/L以上即为甲状腺功能减退［5,10］。

2 原发性甲状腺功能减退症的发病原因

甲状腺功能减退症病因复杂，以原发性多见。原发性甲状腺功能减退症病因未明者可能与甲状腺自身免疫损害有关，亦可为多发性内分泌腺功能减退综合征的表现之一，或与结节病、自身免疫性肾上腺皮质功能减退症、单一性垂体激素缺乏症等并存［6］。

2.1 自身免疫疾病 在自身免疫性甲状腺功能减退症中，免疫系统意外攻击甲状腺细胞，会导致细胞发炎和损伤，从而干扰其生产甲状腺激素的能力。当有较多的甲状腺细胞遭到破坏时，导致身体甲状腺激素水平不足。女性自身免疫性甲状腺疾病比男性更常见。女性通常在妊娠期间、分娩后或围绝经期患病，可以开始于任何年龄，但随着年龄增长越来越普遍。原因可能是遗传因素和未知的其他因素。自身免疫性甲状腺功能减退症可以突然发病，但对于大多数人而言，该病的发展经历了多年的时间。

2.2 甲状腺部分切除 患有甲状腺结节、甲状腺癌或格雷夫斯病的患者需要部分或全部切除甲状腺。整个或部分切除甲状腺时甲状腺功能减退。部分格雷夫斯病患者，结节性甲状腺肿或甲状腺癌患者接受放射性碘治疗。放射性碘可以破坏甲状腺，进而导致甲状腺功能减退症。霍奇金病、淋巴瘤或头颈部癌症的放射治疗会破坏甲状腺并导致甲状腺功能减退。

2.3 先天性甲状腺功能减退症 有些婴儿有部分或全部甲状腺异位，有些婴儿甲状腺细胞或其酶水平异常，还有些婴儿的甲状腺可能会产生足够的激素，但随着年龄的增长甲状腺功能减退。美国所有的孩子在出生时要接受甲状腺功能检查［5］。

2.4 甲状腺炎 甲状腺炎通常是由自身免疫攻击引起的。甲状腺炎可使甲状腺释放其储存的全部甲状腺激素，并立即进入血液，导致短暂的甲状腺过度活动。一旦存储的激素全部被释放，甲状腺变得不活跃。绝大多数病毒性甲状腺炎患者会恢复甲状腺功能，但约有1/4的自身免疫性甲状腺炎患者有终生的甲状腺功能减退。

2.5 药物 一些药物可能会干扰甲状腺激素的产生从而导致甲状腺功能减退症。锂是导致甲状腺功能减退的常见药物之一。可能导致甲状腺功能减退的其他药物有胺碘酮、干扰素α、白介素2。这些药物最有可能引发具有遗传倾向的自身免疫性疾病，罹患甲状腺功能减退病症。

2.6 脑垂体受损伤 脑垂体反馈给甲状腺生产甲状腺激素的数量。如果垂体腺遭受伤害（手术损伤、肿瘤、放射），可能再也无法给予甲状腺正确的指示，进而导致甲状腺停止分泌足够的激素［5］。

3 原发性甲状腺功能减退症的影响因素

3.1 微量元素

3.1.1 碘 碘是人体必需的微量元素，也是合成甲状腺激素的主要原料，对维持人体健康有非常重要的作用。碘不仅对甲状腺激素合成有重要作用，而且对于甲状腺自身免疫的诱导和调节也很重要［11］。研究发现，碘过量摄入可引发甲状腺功能减退［12］。碘是甲状腺激素的重要组成部分，通过专门的通道运送到甲状腺细胞，该通道被称为钠碘同向转运体（NIS）。碘缺乏是世界范围内甲状腺功能减退症的最常见原因。2007—2008年美国国家健康和营养调查表明，碘摄入量低的患者体内T4产量降低，并且甜菜碱和硫氰酸盐共同降低了低碘患者甲状腺激素水平，甲状腺激素对婴幼儿期的神经发育至关重要［13］。

碘充足地区发生的甲状腺功能减退症原因是先天性的，与自发性慢性自身免疫性疾病即萎缩性自身免疫性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎有关。自发性甲状腺功能减退的发生率为1%～2%，其在老年女性中更常见，女性的患病率是男性的10倍，目前还不能防止自身免疫性甲状腺功能减退症的发生［14］。在含碘食品（如海藻）常见的地区，如在日本，过量摄入食用碘（1 000 μg/d或更多）可能引起亚临床自身免疫性甲状腺炎患者的短暂性甲状腺功能减退。这种情况可通过减少碘的摄入逆转。

3.1.2 硒 硒是一种非金属化学元素，其微量地存在于人体内，主要积聚在甲状腺中。富含硒的食品包括内脏、肉类和肉制品、海鲜、牛奶和乳制品、酵母和面包。硒缺乏可导致许多甲状腺疾病。研究表明，硒是甲状腺激素合成、激活和代谢所必需的重要物质，其还可以推迟甲状腺功能减退的发生，降低抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平［15-16］。

3.1.3 维生素D 维生素D缺乏或功能降低会产生自身免疫性疾病［17］。关于自身免疫性疾病的研究中越来越多地报道了维生素D缺乏症。维生素D缺乏症与自身免疫性甲状腺炎有统计学相关性，维生素D缺乏症在系统性硬化症患者中非常普遍［18］。

3.2 病毒感染 病毒感染经常被认为是涉及亚急性甲状腺炎和自身免疫性甲状腺疾病的主要因素。器官中的反转录病毒是亚急性甲状腺炎病毒的直接证据；反转录病毒、肠道病毒、风疹、腮腺炎病毒和细小病毒等均可导致甲状腺疾病的发生。病毒和甲状腺疾病之间的关系研究，有助于探讨该病的预防和治疗新策略［19］。

3.3 环境因素 环境中的化学污染物可能干扰内分泌腺的作用。持久性的有机污染物是环境中常见的化学物暴露，由两种主要的化合物组成：全氟烷基物质和有机氯。这些化学物质可能通过结合甲状腺激素受体而影响甲状腺功能，妨碍和干扰甲状腺中的甲状腺激素与血液中的载体蛋白质结合，从而导致轻度甲状腺功能减退［20-21］。

4 原发性甲状腺功能减退症患者的健康管理方案

甲状腺激素对于大脑正常发育至关重要。妊娠中期，胎儿的甲状腺开始形成激素。一旦婴儿出生，必须完全依靠自己的甲状腺生产T4。甲状腺激素分泌太少不能使大脑正常发育。如果妊娠期女性的甲状腺功能减退，不能给发育中的胎儿提供足够的甲状腺激素。当未经治疗或治疗不足的甲状腺功能减退的女性产下甲状腺功能正常的婴儿后，婴儿的智力可能比其他孩子低下；如果胎儿没有得到足够的甲状腺激素，出生前后将不能保持正常的甲状腺激素水平。发生在3岁前的甲状腺功能减退症如果未经治疗，儿童智力低下的危险增加。未经治疗的甲状腺功能减退症会影响大脑发育和身体的成长即呆小症的产生。美国等一些发达国家要求，所有婴儿出生后的前几天要进行甲状腺功能检查，如果发生甲状腺功能减退，需要立即开始治疗［5］。

4.1 未治疗的甲状腺功能减退症的风险 未诊断或未治疗的甲状腺疾病可能使患者处于某些严重的风险，如心血管疾病、骨质疏松症和不育症等。明显的甲状腺功能减退会带来全身血管阻力，引起胰岛素抵抗以及凝血变化，导致心血管疾病［22］。1999—2004年，英国儿童健康家庭研究发现，甲状腺功能减退症引起女性的葡萄糖和三酰甘油水平升高［23］。甲状腺激素对胆固醇水平有直接影响。2003—2006年，德国开展了大样本调查，测试6 622名儿童（年龄3～10岁）和6 134名青少年（年龄11～17岁）甲状腺功能减退与胆固醇水平之间的关联，研究显示，与成年人相似，儿童TSH水平越高（甲状腺功能减退越严重），胆固醇水平越高［24］。患有甲状腺功能减退的孕妇有可能发生流产、早产以及随后的婴幼儿发育障碍等严重风险［25］。2007—2009年，研究人员检测挪威北部370名孕妇的孕中期血清，测量孕妇甲状腺功能以及婴儿出生后的各项指标数据，包括婴儿的TSH水平、体质量、头围和身高等，研究发现经常接触有机污染物的孕妇体内甲状腺激素的平衡发生改变，胎儿发育期母体甲状腺激素水平至关重要，并对婴儿的甲状腺系统发育带来深刻影响［20］，这是公共卫生领域的重大发现。

甲状腺功能减退症不能被治愈，但大多数患者的病情可以得到控制［5］。目前原发性甲状腺功能减退症的治疗多采用甲状腺激素补充疗法，暨用甲状腺激素替代治疗［6］。此外，还可采用中西医结合的治疗手段。

4.2 预防 在饮食含碘量不足的国家，服用碘补充剂可以预防甲状腺功能减退症；美国等国家通过检测新生儿、孕妇等的危险因素防止甲状腺功能减退症发生［5］；最大的危险因素是亲属中患有甲状腺疾病。

4.3 药物治疗

4.3.1 服用甲状腺素 甲状腺功能减退可以通过服用替代激素治疗，使T4和TSH保持在参考范围内。合成甲状腺素（也称为L-甲状腺素或左甲状腺素）丸含有天然的T4。像人体自身甲状腺生产的T4一样，每一剂合成T4均在血液中工作大约1周， 这使得血液中的T4水平保持稳定，也是身体细胞需要的T4的量。同时，TSH水平存在自身的变化，即使服用相同剂量的甲状腺素，TSH水平可能会有所不同。测试结果的差异是预期的：TSH水平可能会变化，因为垂体以脉冲发出TSH的产量而不是稳定的流量；实验室无法以完全相同的方式进行每次测试；TSH水平通常在夜间上升，白天下降。一些证据表明，T4水平在一天中也略有不同［5］。

左旋甲状腺素是治疗甲状腺功能减退症的主要药物［26］。患者如服用多种甲状腺激素替代药物须慎重，因为可能会干扰左旋甲状腺素。例如，一些药物可能会降低左旋甲状腺素在肠道中的吸收，而其他药物则会减缓其代谢。尽管血清TSH的变化可能很小，但医师必须对服用多种药物的患者进行密切监测，以便重新调整左旋甲状腺素的服用剂量［27］。

目前市场上可用的甲状腺素药物品牌包括Synthroid®，Levothroid®，Unithroid®片剂和 Tirosint® 凝胶胶囊。每个品牌均含有相同的活性成分，但每个品牌的成分均有所不同。这些微小的差异影响了身体吸收药物的方式，美国食品药品管理局尚未裁定这些产品是否可以互换。如果换新药，需要进行6～12周的TSH测试，根据测试水平调整药物剂量。一旦习惯了一个品牌的T4，通常应该继续服用该品牌［10］。遵照医嘱服用适量的T4是没有不良反应的。注意从小剂量开始逐渐加量；要适量，量小了起不到作用，量大了会对身体有害。目前国内的甲状腺素药物有左甲状腺素钠片、甲状腺素片等，大多数患者需要长期服药［28］。

确诊后的原发性甲状腺功能减退症患者需要立即开始治疗，每天均需要服药。医生可能会规定每天服用相同的剂量或不同日期服用不同剂量。按照这些说明，医生可以准确测量TSH，提出服用治疗措施。甲状腺素药物替代甲状腺不能再生成的激素。现在控制原发性甲状腺功能减退症的唯一方法是每天服药。如果停止服药，甲状腺功能减退症状会再次出现。即使感觉不到，没有任何症状的甲状腺功能减退症的患者仍然需要治疗，因为身体器官正在减缓工作速度［5］。

4.3.2 中西药结合方案 （1）中医疗法：中医探讨了用隔附子饼艾灸方案对桥本甲状腺炎患者甲状腺功能的影响,为桥本甲状腺炎以及甲状腺功能减退者提供更优化的治疗方法。首先取膻中、中脘、关元穴位；接着再对大椎、肾俞、命门穴位施灸，两组穴位交替轮流施灸,并口服左甲状腺素钠片,1次/d,有效改善甲状腺炎患者临床症状和甲状腺功能,疗效优于单纯口服左甲状腺素钠片［29］。此外，中医学陈氏瘿病学术流派工作室将甲状腺功能减退命名为劳瘿，脾胃阳虚，除服用左甲状腺素钠片外，基于患者症状、脉象、舌苔等病情，加复中药汤剂或丸剂，治疗效果明显［30］。（2）伊朗方案：伊朗试用草本植物黑纹草治疗甲状腺功能减退。根据伊朗2015-03-15注册号为IRCT2015021719082N4的临床试验记录，一种有效的草药黑纹草可以作为包括高脂血症、高血压和2型糖尿病（T2DM）在内的慢性疾病的替代治疗；研究人员评估了黑纹草对甲状腺功能的作用后发现，其可以明显降低体质量和体质指数，使TSH和抗甲状腺过氧化物酶水平降低、血清T3水平增加。在改善患者的甲状腺状态方面，粉状黑纹草具有强有力的治疗效果，其还被视为桥本甲状腺炎及甲状腺功能减退症疾病有用的治疗方法［31］。

4.3.3 其他辅助方案 （1）膳食补充剂。补充硒可能是有效的措施。成人推荐的硒剂量为45～55 μg/24 h（波兰推荐），或55μg/24 h（美国推荐）；硒在400 μg/24 h以上的剂量可能有毒性作用；因此，采用400 μg/24 h的阈值作为最大安全剂量［15-16］。（2）运动降脂。与没有脂肪积累的患者相比，肥胖患者脂肪蓄积患者的血液TSH水平较高，表明脂肪积累可能会损害甲状腺功能。与甲状腺激素替代治疗相比，减肥可能是肥胖甲状腺功能减退患者的更好治疗方案［32］。

4.4 重复的血液检测 甲状腺素的服用剂量发生变化后，需要每6～10周检查一次TSH。妊娠期妇女或正在服用T4的患者，则可能需要更频繁的检测。治疗甲状腺功能减退症的目的是让患者的TSH达到参考范围并保持同一水平。美国甲状腺协会建议，将患者的TSH保持在0.5～2.0 mU/L的范围内。在这个范围内，身体可以获得最好的T4水平。患有甲状腺功能减退症的婴儿必须得到日常治疗，并检查TSH水平，以防止智力迟钝和发育迟缓［5］。

5 总结

依照目前的诊疗水平来看，原发性甲状腺功能减退症尚不能被治愈，但大多数患者的病情可以完全被控制。原发性甲状腺功能减退症是通过服用替代激素来治疗，这使T4和TSH能保持在参考范围内。合成甲状腺素丸含有自然的T4。合成甲状腺素必须每天服用，使得血液中的T4水平保持稳定。应用“治未病”的思想防治原发性甲状腺功能减退症，在具有明显甲状腺功能减退症状时服用甲状腺激素替代治疗，并根据患者症状进行中西医结合治疗，以确保患者保持健康的身体状况和良好的心理状态。

作者贡献：张娟进行文章的文献资料收集整理，撰写论文；陈如泉进行论文的修订；陈继东负责文章的质量控制；刘朝杰进行论文的英文修订，构思与设计。

本文无利益冲突。

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