增殖性糖尿病视网膜病变23G玻切术后液体填充的临床观察

吴晓艳 王 华 刘 瑶

（1 连云港市第一人民医院医疗集团市眼科医院，江苏 连云港 222000；2 常州市第一人民医院，江苏 常州 213003）

糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部的最严重并发症，可以导致严重的视功能损害，是目前眼科界公认的主要致盲性眼病之一[1]。玻璃体切除术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的最后手段，玻璃体切除术能够清除玻璃体积血，去除增殖膜，松解视网膜牵引，配合术中电凝及视网膜光凝，可以使患者的视网膜功能得以部分保存，对于提高患者的生活质量，起到不可替代的作用[2]。经典的玻璃体切除术，其手术结束时常使用硅油或气体作玻璃体腔的填充，以起到支撑视网膜，减少术后再出血以及减轻术后炎性反应的作用[3-4]。但这些填充物也有其不良的一面，如患者术后需限制体位，因硅油或气体存留，视力恢复缓慢，二期手术如硅油取出等。本文选择了一些糖尿病视网膜病变病例，探索进行了玻璃体腔的灌注液填充，取得了较好的手术效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料：收集我院自2014年6月至2015年10间开展23G玻切除术以来，行玻璃体腔液体灌注的糖尿病视网膜病变患者31例31眼，其中男14例14眼，女17例17眼，年龄24～83岁，平均53.4岁。糖尿病史5～23年。术前检查：视网膜前出血4眼，单纯玻璃体积血19眼，玻璃体积血合并局限性牵引性视网膜脱离8眼；术中50岁以上患者均联合白内障超声乳化摘除术。

1.2 方法：使用荷兰道客公司提供的一步式23G玻切穿刺套管系统，灌注液使用的是复方林格式注射液（公司），术中先行切除中央部玻璃体，合并使用巩膜外加压尽量清除周边玻璃体（可辅助使用曲安奈德染色玻璃体以清除玻璃体皮质）；应用23G玻璃体切割头及合并使用眼内剪、眼内镊去除增殖膜及牵引组织；电凝止血后，行全视网膜光凝，对合并有局限性牵引性视网膜脱离者，在解除视网膜牵引后，注入重水，在重水作用下光凝；此时，如患者视网膜平伏，且未见视网膜裂孔，或原有局限性牵引性视网膜脱离，但视网膜牵引已经解除，且未见视网膜裂孔者，即不做气液交换（对于有重水置入者，需吸出重水），拔出穿刺套管系统；穿刺口渗漏明显者，常规使用“8-0”可吸收缝线，经结膜缝合一针即可结束手术。

1.3 观察指标：所有患者，均在术后第1、2、3天观察眼部肿胀情况，前房反应，测量眼压，以及询问患者眼部的感觉情况，患者一般多在术后的2～3 d出院；观察及记录术后3个月，术眼再次出血及视网膜脱离等并发症的情况。

2 结 果

本组31例患者31眼，行玻璃体切除术后玻璃体腔液体灌注，因不需要俯卧位，因此自体感觉均佳；术后第1天，患者情绪均良好，未见明显烦躁，亦未见睡眠不足者；31眼术后均未见因俯卧体位引起的眼睑肿胀，但部分患者球结膜仍能见到出血，水肿；前房内见到浮游细胞，但较之玻璃体腔气体及硅油填充患者，浮游细胞明显较少；因无需俯卧位，术眼也没有见到特征性的角膜后少量存血；术后第1天，5只眼眼压低于8 mm Hg，无术眼眼压增高者，术后第2天，低眼压均恢复正常，术后1周，3眼出现了玻璃体腔出血，监测眼压及视网膜情况良好，未做进一步处置，出血在不同时间段内吸收；2例患者分别在住院期间及出院1周内视网膜脱离，经再次手术，行硅油植入后视网膜复位。

3 讨 论

增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部的最严重并发症[1]，其最终可导致患者视功能的丧失。糖尿病引起的视网膜缺血，缺氧及反复出血的刺激导致眼内纤维血管组织新生是增殖性糖尿病视网膜病变的基础。玻璃体视网膜手术是眼科近年来发展起来的最重要的技术手段之一，玻璃体手术可以清除玻璃体积血，去除视网膜牵引，手术中配合电凝及光凝，及选择合适的眼内填充物，可以很好地控制出血及防止新生血管及纤维组织的再生，一定程度上能够维护患者的视功能，改善患者的生活质量[2]。

传统的玻璃体切除术，常在手术行将结束时行气液交换，而后选择不同的介质进行玻璃体填充，目前常用的填充物主要有硅油（包括少量重硅油）、C3F8、SF6、C2F6、消毒空气，也有少部分病例选择灌注液填充，各种填充物大致具有以下功能[5-6]：①有效顶压视网膜裂孔，促进裂孔愈合，使视网膜脱离得到有效恢复；②一定的止血功能，如增殖性糖尿病视网膜病变术后，硅油注入可以部分防止再出血的发生；③抗炎作用，可以减轻视网膜的术后反应，如玻璃体切除术中行全视网膜光凝，气体或硅油填充可减轻眼内炎性反应；④长期的填充作用，即存留眼内作为眼球壁的支撑，避免眼球的塌陷与萎缩，主要用于复杂性眼部外伤，眼球修复无望；或者房水分泌系统破坏严重，如眼内容炎；视网膜巨大裂孔，修复无望等。

但气体及硅油的填充也不可避免地为患者带来诸多不便[7]，首先是对患者体位的限制，尤其在术后早期，要求甚为严格，常使患者不仅睡眠饮食失常，且易导致患者血压，血糖的异常，尤其为糖尿病患者的康复带来极大风险；其次，有些填充物，必须二次手术取出，也为患者带来了身体及经济上的额外负担；再次，填充物客观上增加了患者的经济负担；也相应增加了术眼感染的风险。因此，液体填充有着其他填充物不可替代的优势[7]，尤其要考虑到，许多需要玻璃体手术挽救视力的患者，其本身已经存在全身多脏器功能的损伤甚至衰竭，较差的体质也难以承受长期俯卧位带来的风险。

当然，液体填充不可能替代其他类的填充物。因此，我们在糖尿病视网膜病变手术的临床实践中，对液体填充的选择较为谨慎，只有术中检查视网膜未见裂孔或牵引性脱离已经解除牵引且脱离范围较为局限时才选择使用，同时，术中使用曲安奈德，以有效减缓眼内炎症，也是在全视网膜光凝术后使用液体填充的有利因素。至于术后出现的出血及视网膜脱离病例，则可能与术中电凝止血不彻底，或观察不够仔细一致遗漏视网膜裂孔有关。

因此，我们认为，通过细致认真的术中操作，加上严谨的病例选择，玻璃体切除术终末的液体填充是一个十分有利于糖尿病患者视功能康复的选择，它不需要严格的体位限制，减轻了患者的痛苦，同时，能够使患者恢复更快。值得广大玻璃体视网膜医师认真考虑。