重度烧伤伴吸入性损伤患者人工气道的管理

李传圣 张振宇

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

重度烧伤伴吸入性损伤是指成人烧伤总体表面积在31%～50%（小儿5%～15%）或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%（小儿10%以下），并合并口鼻周围的烧伤创面，出现鼻毛烧焦，口腔、咽部粘液充血、水肿，甚至水泡形成，咳嗽、咳痰、痰中带暗黑色或灰色碳粒的临床急症[1，2]。重度吸入性损伤患者死亡率高达90%[3]。预防性气管切开是吸入性损伤抢救的关键，机械通气，多种措施预防感染，重视烧伤创面处理，清除分泌物是治疗重度烧伤伴吸入性损伤的重要措施[4-6]。2016年，我院同时收治5例重度烧伤伴吸入性损伤患者，我科组织成立气道管理小组，给予患者科学、专业的人工气道管理。现将管理方案汇报如下。

1 临床资料

2016年4月11日因山火，我院收入5例重度烧伤伴吸入性损伤患者，均为男性；年龄29～54岁。烧伤面积85%～97%，其中3例烧伤面积97%，Ⅲ度烧伤分别为97%、95%和90%，1例烧伤面积95%，Ⅲ度烧伤90%，1例烧伤面积85%，Ⅲ度烧伤70%。烧伤部位均含颜面、颈部。急诊均给予预防性气管切开，术毕转至ICU继续治疗，均使用悬浮床及红外线烧伤治疗仪。第20天行纤维支气管镜检查，气道黏膜均愈合，64天死亡1例 （死于多器官功能衰竭），4例拔除气管插管，继续治疗。

2 重度烧伤伴吸入性损伤人工气道的管理

2.1 重度烧伤伴吸入性损伤人工气道的特点 重度烧伤伴吸入性损伤气道管理的特殊之处包括以下几个方面：重度烧伤伴吸入性损伤患者极易并发肺部感染，并多为空气传播[7]；烧伤发生后6 h颈部水肿达到高峰，48 h水肿开始吸收，4～6 d水肿基本消失[7]，易导致气管套管滑脱及移位；应用悬浮床使患者经皮肤及呼吸道失水为未用悬浮床2倍以上[8]，持续应用红外线烧伤治疗仪照射，使体内水分大量散失，致使气道更容易形成干痂；吸入性损伤伤后3～14天为气管坏死黏膜集中脱落阶段，脱落的黏膜极易阻塞气管[9]；引起大面积烧伤患者发生VAP的因素很多，非常有必要预防。

2.2 保护性隔离 该组患者均为重度烧伤伴吸入性损伤，烧伤面积均＞85%，极易发生肺部感染。为此，将患者放置于负压病房内进行治疗，实施保护性隔离。并组建气道管理小组，成员包括烧伤科医师、烧伤护士、ICU医师、耳鼻喉医师、皮肤科医师、ICU护士等。护患比例达到1:1[9]。负压病房实施严格管控，室内限制医护人员人数，穿无菌隔离衣并限制外出，进出换鞋。严格执行无菌操作，物品专人管理，专人专用，定时消毒，禁止家属室内探视。自入院第16天开始每14天行痰培养或血培养检测示未感染多重耐药菌。

2.3 分阶段气道管理

2.3.1 人工气道的固定及护理 烧伤后第一阶段为伤后水肿开始至水肿消退，6 h颈部水肿达到高峰，口、鼻咽及颈部大量渗出、水肿[7]；患者可不自主活动及翻身变换体位；气管套管型号随水肿情况改变可发生不相称。护理中密切观察气管切开系带松紧是否适宜，及时调整系带，以容纳一指为宜[10]，防止套管滑入周围或系带过紧导致窒息。气管切开系带应用橡胶管包裹后再裹以纳米银敷料及凡士林油纱，减少系带粗糙损伤皮肤。本组1例患者于烧伤后28 h头部不自主活动，突发呼吸困难，血氧饱和度下降，纤维支气管镜下检查示气管套管偏离气管中轴，立即更换直径8.0 mm加强型气管套管后患者症状缓解。同时需密切观察气管套管气囊压力，机械通气患者气囊压力维持在25～30 cmH2O[11]。患者翻身、鼻饲前后、换药及活动后立即使用气囊压力表监测气囊压力，并q4 h监测气囊压力，维持在30 cmH2O，使气囊充分发挥固定、且不压迫气道黏膜的作用，同时防止误吸的发生。气囊放气前后应先吸尽口鼻腔分泌物，以免气囊松解后分泌物流入气道引起肺部感染。大面积烧伤伴面颈部烧伤患者的分泌物及痰液极易污染气管切口，早期给予每天3次切口处换药，并给予纳米银敷料保护，银离子有光谱杀菌的作用，且不会产生耐药性[12]，纳米银敷料4 h更换，保证气管切口及敷料洁净。

2.3.2 加强气道湿化 第二阶段为气管坏死黏膜集中脱落阶段。患者吸痰可见焦痂及坏死黏膜组织，脱落的黏膜组织极易阻塞气管，充分气道湿化是烧伤患者气道管理的重要措施。本组患者均采用一次性含加热导丝的呼吸机管路，可以将恒温湿化器输出的气体在吸气管路内进一步加热、蒸发，减少管路内冷凝水的形成，当气体到达Y型接头时，气体温度达40℃、绝对湿度为44 mg/L，当气体经过延长管时，会因其内无加热丝加温而降低3℃，当运输气体达到气管切开导管内时又恢复至37℃、相对湿度为100%，绝对湿度为44 mg/L[13，14]，起到加强气道湿化的目的。并给予超声雾化吸入治疗每天4次，使痰液及焦痂充分湿化，以利于尽快吸出。直至患者脱机后停止使用一次性含加热导丝的呼吸机管路，行肺内纤维支气管镜检查，气管套管管壁及气管内，未见痰痂，说明此方法能够有效湿化。

2.3.3 促进患者痰液的排出 第三阶段为患者病情平稳后肺部感染的预防。患者痰液及分泌物若未及时排除极易发生肺部感染。在加强湿化的基础上，给予震动排痰机辅助排痰，并翻身、叩背及应用纤维支气管镜治疗。患者意识尚未转为清醒时无法配合咳嗽、咳痰及咳痰无力，需给予定时且按需吸痰。吸痰时动作轻柔、快速，并密切观察痰液性状、有无坏死黏膜组织脱落及湿化情况。但如果过度吸痰会导致呼吸道黏膜刺激，反而增加呼吸道分泌物[15]。为此护士准确掌握吸痰指征，每次做到充分吸痰。患者意识转为清醒后，鼓励患者咳嗽、咳痰，以促进痰液的排出。

2.3.4 VAP的预防 在人工气道管理中VAP的预防十分重要。该组患者本身吸入性损伤且存在多种VAP发生的危险因素，包括烧伤面积达90%，需大量输血，且长时间仰卧位应用机械通气等。为预防VAP的发生，在对患者进行保护性隔离的同时，严格执行各项无菌操作及手卫生，给予患者密闭式吸痰方式吸痰，吸痰及患者活动前后监测气囊压力，使之维持在30 cmH2O。并实时对患者进行生活护理及口腔护理。在保证患者病情稳定的情况下，减少输血。协助医师准确判断能否停止使用机械通气，利用高流量湿化治疗仪替代治疗，以减少使用机械通气的时间。3例患者分别于应用机械通气后26天、30天、37天出现肺部感染症状，且无因VAP直接死亡患者。

3 小结

对于大面积烧伤伴吸入性肺炎患者，根据条件应进行保护性隔离，为患者康复创造良好的治疗环境，并组建专业救护小组进行气道管理，根据患者各阶段不同病情变化，分阶段进行气道管理。在保证气管套管固定良好的情况下加强气道湿化，通过机械辅助排痰，鼓励患者咳嗽、咳痰等方式均能有效促进痰液的排出，以减少肺部感染及VAP发生的可能。