对癌症知情同意权的认知及病情告知模式探索的研究进展

岳 林 庞 微

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060；2.天津中医药大学）

知情同意权包含了知情权和同意权，它是指在接受医疗服务时，医务人员对临床上具有独立判断能力的患者进行各种关于疾病相关医疗信息的告知，在患者充分、正确理解的情况下，自愿决定是否接受某种诊疗措施的权利[1，2]。1946年，二战结束后的《纽伦堡法典》中知情同意权首次被定为法定权利[3]；1957年在美国形成了系统的患者知情同意权的理论。西方国家，向癌症患者本人如实告知病情已成为普遍现象[4]。相较于我国，向患者进行病情告知，落实其知情同意权的发展较为缓慢，最早是以手术签字形式的出现[5]。随着近年来癌症发病率在我国逐年上升，癌症患者的知情同意权在我国也越来越受到重视。但是，因我国独特的文化背景和国情，尤其在医疗改革不断深入的新形势下，如何保障癌症患者的知情同意权和实现病情合理告知一直在被研究和探讨，现就不同角度对癌症知情同意权的认知和对癌症病情告知模式的探索综述如下。

1 不同群体对癌症知情同意权的认知

1.1 医生的认知 《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果[6]。该条列明确规定了医生的权利与义务，但在实际工作中，医生通常选择将癌症患者的病情首先告知患者家属。赵玉帅[7]的研究指出，由于知情同意而引发医疗纠纷的原因有以下几点：告知缺失；告知不当；获得同意权程序不当；知情同意难以履行。褚艳[8]关于妇科癌症患者告知策略的研究中表明，有75.8%的患者认为应该在确诊时将病情告知本人，此结论在其他研究中也得到了证实[9，10]。但在临床中却难以做到直接将患者作为第一告知人，多数医生未对患者的意愿进行有效评估的前提下，而是依据经验认为癌症患者不应该成为知道诊断的第一者。有研究报道指出[11]，在知情同意权方面，65.41%的医生认为自己已较好的履行了告知义务，但只有44.77%的患者对医生的告知情况满意。

1.2 护士的认知 护理人员同样存在对患者知情同意权落实不到位的问题，集中体现在缺乏自我保护意识上。护士在患者的整个癌症治疗过程中都涉及到告知义务，而履行好告知义务是构建和谐护患关系的基石，同时也是实现自我保护的利器[12]。造成此种情况的原因包括：护士认知不足、法律意识薄弱、与医生沟通较少、护士工作量大以及传统文化的影响等[13]。

1.3 家属的认知 由于受“家庭本位”思想的影响，癌症患者家属在知情同意权的认知上普遍处在偏差。在关于晚期癌症患者病情告知的研究中发现：27.5%的家属认为对患者的病情要绝对保密；53.5%的家属认为要暂时保密；只有19%的家属认为不需要保密[14]。可见癌症患者家属在面临患者病情告知上多数家属选择保密。患者家属在知情同意权的认知上存在误区的主要表现为[15，16]:在权力的归属上，家属普遍认为第一知情者应该是家属而不是患者本人；在目的的理解上，家属并没有把告知病情同有利于患者治疗相联系，认为只是一种保护机制。分析原因主要为：传统文化的影响、患者家属的文化水平、家属与医务人员及患者沟通不足等[14]。另一方面，家属在经历了亲人癌症确诊后，同样也需承受很大打击，此时，知情同意权已不是他们所关注的重点[17]。

1.4 患者的认知 癌症患者是疾病的直接承受者，在知道自己病情后48 h内，会造成心率加快，收缩压增高，SAS和SDS评分均增高等负面影响[5,18]，其承受的首先不是病魔的折磨，而是精神的崩溃。如果在没有充分评估患者的认知、情绪、性格和接受程度等情况下，而选择冒然告知，通常会带来不良的后果，甚至导致患者放弃生命。在此情况下，就迫使医生，护士及家属更愿意选择保密机制，虽然在情理之中，但不能就此低估患者的接受程度。目前，国内众多研究均表明，癌症患者有强烈的知情愿望：曾铁英等人[9]指出有91%的患者认为自己是最有权的知晓者；谢娟等人[10]的调查结果也在90%以上；丁红琴等[19]得出的结论为只有19%的肿瘤患者不愿意知道自己的病情；而在其他的文献中也得出了类似的数据[8]。所以，作为癌症患者本人多数愿意在第一时间知晓自己的病情，这同时也说明，随着社会的进步和人们认知的提升，癌症患者对于自身疾病的认识更加趋于理性。从另一个角度来看，告知患者病情，有利于增强患者自我认知提高从而提高积极治疗的依从性[5]。因此需要探索一套合理的病情告知模式，使癌症患者的知情同意不再是不可触及的禁区。

2 国内外关于癌症患者病情告知模式的研究现状

2.1 国外关于病情告知模式的现状 在伊朗，目前还处在对护士病情告知的认知调查和策略的构想阶段。Imanipour M等[20]对德黑兰医科大学附属医院重症监护室160名护士进行调查，研究显示，91.2%护士对参与病情告知持肯定态度，78.8%的护士对如何进行病情告知的了解程度适中，但只有少数认知水平较好（16.2%）。2017年伊朗学者Ali等[21]的系统综述中表明，首要的病情告知者是家属，因为患者非常脆弱，直接的病情告知会损害其目前的状况。在伊朗，虽然大多数的患者想要获得病情的真实诊断，但在临床医护人员偏向于使用不直接告知的策略，并且强调了医护人员掌握沟通交流技巧的重要性。

在西方国家和日本，对于癌症患者病情告知模式的研究重点已开展到医护人员告知时沟通技巧的选择。Bumb M等[22]人2017年基于循证医学的文章中表明，在告知坏消息时，现已有SPIKES模型和PEWTER模型。2000年美国临床肿瘤学会即推荐使用SPIKES模型，且被运用在癌症患者病情告知中[23，24]。此模型共分六个步骤：①设立沟通场景（SSetting）；②评估患者认知（P-Patient's perception）；③得到患者许可 （I-Invitation）；④医学专业信息告知（K-Knowledge）；⑤移情稳定患者情绪（E-Exploring/Empathy）；⑥策略与总结（S-Strategy/Summary）。 告知过程中主要强调四个方面：收集患者信息，传递医疗信息，提供对患者的帮助，赢得患者对治疗的理解与支持。此模型可达到减轻患者心理负担，融洽医患关系的效果。PEWTER模型共分为五步，即准备、评估、讲述、情绪反应、重新准备。被认为最重要的是“重新准备”这一步骤，其中涉及到患者和护士的合作来共同应对病情告知，确保患者在知晓病情后会对生命保持积极的态度。除了单独使用两种不同的沟通模型，护理人员还可以将两种方式有机结合。日本学者[23]以及Rosenzweig MQ[24]同样推荐使用SPIKES沟通模式，并取得了良好的效果。

2.2 国内关于病情告知模式的探索 从上个世纪80年代，我国由立法开始规范关于患者的知情同意，发展至今历时不长。由于受传统文化、经济和社会等多方面的因素影响，目前并没有一套公认的告知模式可供参考。雷洪艳[25]尝试将国外的知情同意制度引入国内进行本土化，探讨适合我国国情的知情同意模式；近年来，SPIKES沟通模式被逐渐引入国内，目前该模型已在年轻乳腺癌患者中得以应用，有效的提高了该类患者的生存希望指数和积极应对能力，减轻了心理负性情绪[26]，但由于研究的样本量较小，病种较局限，能否适用于其他种类的肿瘤患者，还需要进一步验证。Ling DL等[27]人认为，在国内大的医疗背景下，对临终患者进行真实病情的告知是医疗实践中一个具有挑战性的伦理问题。研究者提出在医疗实践中，护士应根据不同情况对个人需要制定具体的方法，并建立起护士、医生和患者家庭之间的联系，以支持癌症患者，并确保他们的自主权。

3 以患者为主体的病情告知建议及展望

3.1 遵循“以患者为中心”的原则 有学者建议建立院内评估系统[28]，以问卷调查的形式评估患者的焦虑，抑郁状态以及对危重病情告知所持态度。成立评估小组，由医生、护士、家属以及心理学专家组成，以评估得更加全面。在充分评估患者情况后制定一套个性化的告知方案。告知方案因人而异，但都必须遵循“以患者为中心”的大原则。

3.2 选择合适的告知人员、环境、时机 有研究表明，53%的癌症患者希望由医生告知病情，29%患者希望由家属告知[8]。因此在由谁告知的选择上，多数被调查者认为应该由权威人士来进行。告知时，选择一个安静舒适的环境，即有利于患者平复心情，也有利于医务人员进行准确的传达，充分体现出尊重患者的态度。选择一个恰当的时机将病情告知患者，如若判定患者无法立即接受，则暂不告知，可先告知其家属或其他合适人选，然后以分次告知的形式，将全部信息告知。若患者能接受，则注意告知方式，不要过于激进，同时要随时观察患者的反应，并做好相应的应对措施。

3.3 选择合适的内容 首先告知患者最为关注的信息，以达到高效，满意的目的，对后续治疗形成一个良好的铺垫[13]。在后续告知中要将患者应该知道和医生认为患者有必要知道的信息一一告知，做到告知内容齐全，让患者及家属对病情有充分的认知。在病情告知时，医护人员要注意“度”的掌握以及语言的表达方法。

3.4 建立心理辅导中心 癌症患者会经历否认、愤怒、协商、抑郁和接受五个时期，建立心理辅导中心，成立辅导小组，定时对患者的心理状态做测评，做好相关干预，帮助患者顺利过渡到接受期。

4 小结

我国癌症患者的知情同意现状仍然以 “家庭本位”为主的保护性告知为原则，但随着社会的发展和患者认知的提高，患者的接受程度也在发生改变。如今研究的焦点从告知主体到对系统告知模式的探索，通过分析医生、护士、患者及家属各群体对知情同意的认知，总结国内外关于病情告知策略的探索，提示今后的临床护理人员借鉴国际上成熟的告知模型，结合实际制定一套符合我国国情的告知模式，使病情告知更加合理和科学。