皮下注射低分子肝素的研究与护理现状

凌 雅

（安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022）

低分子肝素是一种新型的抗血栓剂，皮下注射后预防和治疗深静脉血栓形成[1]，通过皮下注射可达较高的生物利用度，每天注射1～2次即可发挥完全的生物效应，达到良好的抗凝目的[2]。在临床使用中，注射部位出血仍有较高的发生率。因此，众多护理工作者对引起低分子肝素不良反应的原因及操作方法进行了探讨，现将皮下注射低分子肝素研究与护理现状综述如下。

1 注射部位的选择

皮下注射法（HD）是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法，根据注射目的常选择上臂三角肌下缘、两侧腹壁、后背及大腿前侧和外侧等部位[3]。王明阳[4]的研究表明，腹壁皮下注射低分子肝素注射部位较上臂三角肌下缘皮下注射脂肪丰富，皮肤松弛，所含神经纤维较少，相同时间的注射完毕压迫穿刺处发现腹部皮下注射可减少皮下出血面积，明显减轻患者疼痛且利于药物吸收。低分子肝素腹部注射后易导致注射点局部皮下出血，原因可能与针头外和针尖上附着药液，注射时损伤注射处毛细血管，致注射点处血管出血有关[5]。崔红莲等[6]对心血管内科患者选择腹壁前外侧，脐上下5 cm，左右10 cm范围内注射（除外脐周1 cm范围），上下左右交替轮换注射，避免同一部位重复注射，可减少皮下组织的损伤和皮下硬结的形成。文庭亮等[7]对血管外科患者皮下“十”字分时分区的方法，以肚脐为中点作十字线（脐周2 cm除外），将腹部分为四个象限（左上腹、左下腹、右上腹、右下腹），根据注射日期分单双号选择左右腹，根据注射时间分上下午选择上下腹，十字分时分区注射药物，对于bid注射低分子肝素的患者，保证腹部每个象限48 h注射1次，每个象限内2次注射相距2 cm，1个疗程内不会重复注射同一部位，药物容易弥散吸收，降低和减少了皮下出血、瘀斑的发生率。另外，在选择注射部位时需要评估局部皮肤情况是否完好，避开硬结、瘢痕，破损及其他异常皮肤，评估腹部脂肪厚度，选择合适的注射部位，有利于预防和减轻注射低分子肝素引起的不良反应。

2 注射体位

卧位即患者休息和适应医疗护理需要时所采取的体位，正确的卧位对增进患者舒适、治疗疾病、减轻症状、预防并发症及进行各种检查等均能起到良好的作用[3]。曹江霞等[8]对注射低分子肝素患者进行平卧位和仰卧屈膝位的对照研究表明，平卧位腹部皮肤张力大、腹壁紧张，皮肤不易捏起，进针疼，针尖不易固定，药物积聚不易扩散，引起局部疼痛程度较仰卧屈膝位重。屈膝仰卧位可使腹部皮肤松弛，易于捏起形成皱褶，可使药液直接注入皮下脂肪内，减轻疼痛和皮下出血。

3 注射方法的改进

3.1 垂直皱褶法 传统的皮下注射法即操作者消毒皮肤后，一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，以示指固定针拴，针头斜面向上，与皮肤呈30～40度角，将针梗的1/2～2/3快速刺入皮下，抽吸无回血后缓慢推注药液，注射毕，快速拔针后用无菌干棉签按压片刻[3]。但由于腹壁浅表层和肌层毛细血管比较丰富，这种方法皮肤被绷紧，小血管易被针头刺破，针头斜面透过真皮层的距离较长，无形中使损伤区域扩大而使疼痛明显增加，且深度和角度不易掌握，内外注射点位置不一，容易使药液误入肌层引起血肿[9，10]。蔡春妙等[11]对下肢静脉血栓患者采用垂直皱褶法进行低分子肝素皮下注射，降低局部疼痛程度和不良反应发生率。具体方法是操作者常规消毒皮肤，左手拇指和无名指捏起腹部皮肤形成一凸起的皱褶，右手持注射器以握笔姿势于皱褶最高点垂直刺入，快速进针，深度为针梗的2/3～1/2,左手示指和中指固定针头，右手回抽无回血后缓慢推注药液，注射过程中左手拇指和无名指始终保持皮肤皱褶呈垂直状态，注射完毕，沿进针角度垂直拔针，左手松开捏紧的皮肤，快速用干棉签按压穿刺点片刻。垂直皱褶法使捏起部位的皮下间隙增大，皮下细小血管松弛弯曲，不易受破坏，且与肌肉层分开，防止针头刺入肌层引起疼痛和出血；同时垂直皱褶法使针头易于固定，保证穿刺深度，进针行程短，减少对腹壁皮下组织的损伤，使药物完全进入深层皮下组织，有利于药物吸收，且穿刺点内外口在同一垂直线上，拔针后可同时按压内外穿刺点，减少皮下出血的发生率[11，12]。

3.2 预留空气法 传统的皮下注射要求操作者在抽吸药液后将注射器内的空气完全排尽再进行穿刺，但有研究[13]指出，该种方法容易因排气不当，造成针尖处留有少量药液，由于低分子肝素的抗凝作用，注射时药液随针带入注射部位，刺激局部皮肤，可导致注射处出血。另外，注射完毕时针头处仍留有少许药液，在拔针时会增加患者疼痛感和皮下出血发生率，且浪费药液。崔红莲等[6]采用低分子肝素钙预灌剂注射时不排气，注射完毕，0.1 mL的空气刚好留在针头乳头部位，该注射方法明显地降低了皮下出血的发生率。王芸香等[14]使用1 mL注射器抽取药液后，排气不过针头，保留0.1 mL空气在注射器内，注射前，针头向下，将空气弹至药液上方后进行注射，可降低疼痛程度和皮下出血发生率。王丽江等[15]采用针头预留0.07～0.08 mL空气注射法也得到相同的结论，注射器内少量空气进入针头腔内，空气封堵药液外流，不仅可使药液得到充分利用，还避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，减轻进针和拔针时的疼痛感和皮下出血发生率。

3.3 注射时间及拔针时机 皮下注射法要求缓慢匀速地推注药液、快速拔针，但对于注射时间及拔针时机没有明确规定。徐雪敏等[16]在研究中指出低分子肝素浓度高，推注速度过快致使皮下组织来不及吸收，局部药液浓度过高，刺激神经组织产生疼痛并形成硬结，从而影响治疗效果。赵滨[17]，崔红莲[6]等研究认为不同按压时间下注射30 s皮下出血直径均小于注射 10 s（P＜0.05）,注射时间 30 s以上可使药液在皮下产生较小的张力，减少由于压力造成的组织损伤，药液得到充分的吸收，可降低皮下出血的发生率，减小出血面积。芦青华等[19]也指出推注时间为15 s并拔针前停留5 s所致皮下出血率低于注射10 s并停留10 s及注射5 s并停留5 s的方法。由此可见，推注时间15 s以上可减少皮下出血，但对于停留时间仍需进一步研究。

3.4 按压方法及时长的研究 皮下注射低分子肝素时，按压不当也是造成出血的因素，按压时间短血液尚未凝固易引起皮下出血，按压时间长会增加药物对注射局部的刺激，按压用力较大易引起毛细血管破裂出血。贾雅琴等[19]研究指出腹部皮下脂肪厚度与皮下出血的发生有关，建议腹部皮下脂肪厚度＜30 mm的患者注射后应至少压迫3 min,≥30 mm患者注射后压迫2 min即可。也有研究表明[20，21]注射低分子肝素不按压比按压3 min及按压10 min以上可有效控制和减少皮下淤血的发生。赵滨等[17]研究显示不同注射时间下按压5 min和10 min皮下出血直径均小于不按压，按压5 min和10 min皮下出血直径和局部疼痛感比较差异无统计学意义，建议拔针后按压5 min。而秦立靖[22]的研究指出按压5 min组和8 min组出血率比较差异有统计学意义，认为局部压迫8 min可有效降低皮下出血发生率。吴琪等[23]研究指出使用提捏止血法患者皮下出血率和出血严重程度低于棉签按压止血法。注射后提捏注射部位可有效防止药液沿孔道返流，避免药液外溢和局部药物高浓度，且腹壁肌肉对局部损伤的小血管可起到直接按压作用而止血，从而减少皮下出血的发生。因此，低分子肝素注射后按压与否及按压时间、按压方法等仍需进行深入研究。

4 小结

目前，在低分子肝素的临床应用中尚无统一的皮下注射标准。结合文献研究分析认为注射低分子肝素前全面评估患者的机体情况并进行健康宣教，注射时选择腹部脐周“十字”分时分区法，取屈膝仰卧位，采用垂直皱褶法进针，进针前预留少量空气，用药过程中建立治疗卡及评估单，动态评估注射部位局部情况、患者疼痛感及心理状态，加强健康宣教和心理护理，可预防和减轻皮下出血。但对于注射时长为15 s或30 s及注射完毕停留时间为10 s或5 s的比较仍需进一步的研究。关于拔针后是否按压以及按压的最佳时间也存在较多争议，按压方法的研究也甚少，仍需护理工作者对此进行实践研究。